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Pruebas diagnósticas prenatales

Pruebas diagnósticas prenatales en el síndrome de Down

Existe un conjunto de pruebas mediante las cuales puedes conocer si el hijo que has engendrado tiene síndrome de Down. Para que el profesional sanitario las pueda realizar, sólo tú, como madre, puedes dar la autorización para que se realicen. Para ello debes estar bien informada sobre la naturaleza de cada prueba, qué información proporciona cada una de ellas, y qué tipo de decisión has de tomar cuando conozca los resultados.

Existen dos tipos de pruebas:

A. Pruebas de cribado, presuntivas, no invasivas, que calculan el riesgo pero no diagnostican que el feto tenga síndrome de Down. Carecen de riesgo de aborto.

B. Pruebas de diagnóstico, invasivas, con cierto riesgo de aborto (pequeño).

I. Pruebas de cribado (no invasivas)

Habitualmente se realiza primero un cribado mediante el cual se determina la presunción o sospecha de riesgo. Este cribado no tiene riesgo de aborto pero no es un diagnóstico. Las pruebas de presunción o sospecha consisten, a su vez, en dos tipos de pruebas:

  1. El análisis bioquímico de un conjunto de sustancias (proteínas, hormonas, ADN fetal) que se encuentran en la sangre de la madre. La concentración de estas sustancias varía si el feto tiene ciertos problemas cromosómicos (por ejemplo, la trisomía 21) o del desarrollo. La variación de esta concentración depende también del período del embarazo en el que se realiza el análisis (edad gestacional).

  2. El análisis ecográfico o ultrasonográfico del feto, que detecta imágenes indicadoras de que puede tener síndrome de Down. Su valor se basa en la experiencia confirmada de que determinadas imágenes detectables por ecografía suelen ser indicadoras de anomalías cromosómicas o del desarrollo. En la actualidad es grande el recurso a esta técnica, si bien es preciso que el ecografista posea abundante experiencia. La presencia de estas imágenes va asociada a la edad gestacional de la madre, y en su valor pronóstico ha de tenerse en cuenta también la edad de la madre.

Ninguna de las pruebas de presunción tiene un valor diagnóstico definitivo. El cálculo de su valor probabilístico exige realizar operaciones estadísticas que contemplen tanto la edad gestacional como la edad cronológica de la madre. Poseen un tanto por ciento de falsos positivos, es decir, el dato considerado como positivo (el feto parece tener síndrome de Down) no es después confirmado por el diagnóstico del cariotipo. Sobre el ADN fetal, véase última parte de este artículo)

Una prueba presuntiva será tanto más fiable y valiosa cuanto mejor haya demostrado que su probabilidad de que el feto tenga síndrome de Down ha sido después confirmada, y cuanto menos falsos positivos ofrezca. Pero aun así, la confirmación definitiva exige siempre la realización del análisis del cariotipo.

¿Por qué, entonces, se realizan pruebas presuntivas? Porque son más sencillas de realizar, son inocuas, ofrecen datos inmediatos, y permiten reservar la realización de las pruebas invasivas, más arriesgadas, sólo para los casos que son realmente sospechosos.

El tipo de técnicas que se realizan en las pruebas presuntivas varía según la edad gestacional del embarazo. En la actualidad son las siguientes:

a) Pruebas realizables durante el primer trimestre de embarazo:

Medición de un pliegue cutáneo en el cuello del feto (translucencia nucal) mediante ecografía. Es importante la edad gestacional. La edad que ofrece datos más garantizables se encuentra entre la 11ª y la 13ª semana de embarazo.

» Análisis bioquímico de los siguientes productos –son llamados marcadores– en la sangre de la madre:

  • Proteína A del plasma sanguíneo asociada al embarazo (PAPP-A)
  • La subunidad beta libre de la gonadotropina coriónica humana (fβhCG)


» Análisis de ADN libre fetal en sangre materna: se basa en que existe una pequeña proporción de ADN fetal en el torrente sanguíneo de la madre que puede ser detectado y analizado. Tras la amplificación de este DNA y midiendo la cantidad relativa del ADN de cada cromosoma se puede estimar si existe una alteración en el número de cromosomas del feto, como por ejemplo una trisomía del cromosoma 21, responsable del síndrome de Down, o el sexo fetal. Los resultados obtenidos del análisis de ADN fetal libre en plasma materno son altamente precisos pero no son definitivos. Por lo tanto, a pesar de su elevada especificad y sensibilidad, se sigue manteniendo la necesidad de confirmar los resultados positivos para alteraciones cromosómicas mediante pruebas invasivas. Como  prueba de cribado de aneuploidías no está financiada en España por el sistema público. Cuesta unos 600-800 EUR y algunas Mutuas lo ofertan pagando la embarazada 200-300 EUR y el resto la Mutua.

b) Pruebas realizables durante el segundo trimestre de embarazo

» Análisis bioquímico de los siguientes marcadores en la sangre de la madre:

  • Alfa-fetoproteína
  • Gonadotropina coriónica humana total
  • Estriol no conjugado
  • Inhibina A

El análisis de los tres primeros productos se llama “prueba triple”; el análisis de los cuatro se llama “prueba cuádruple”.

» Estudio ecográfico de diversos signos que ya no es la translucencia nucal. Por ejemplo: hueso de la nariz, malformaciones de órganos (corazón, tubo digestivo), calcificaciones hepáticas, tamaño de huesos largos, etc.


II. Pruebas de diagnóstico (invasivas)

Su objetivo es obtener células fetales en las que se puede detectar la presencia de la trisomía del cromosoma 21, sea total o parcial (translocación). 

Los principales criterios que hacen pertinente el diagnóstico prenatal invasivo son:  

  1. la madre tiene una edad superior a los 35 años
  2. las pruebas presuntivas arrojan un valor positivo (superior al 1/250 o 1/270)
  3. hay antecedentes directos de patología genética
  4. existe una anomalía ecográfica de riesgo

La obtención de las células se realiza mediante las siguientes técnicas:

1. Amniocentesis

Mediante la amniocentesis, cuya utilización se generalizó en la década de los setenta, los profesionales consiguen diagnosticar la mayoría de los fetos que presentan alteraciones cromosómicas, incluido el síndrome de Down. Se realiza esta técnica generalmente en las semanas 14 a 17 del embarazo, aunque también se puede ejecutar antes o después de esta fecha. Antes de realizarla, se identifican y localizan la placenta y la cavidad amniótica mediante ecografía, y se administra un anestésico local. Después, y bajo control directo ecográfico, se inserta una aguja en el vientre a través de la pared abdominal (fig.1) y se aspira el líquido amniótico que drena por la aguja. Posteriormente se centrifuga este líquido y las células fetales que se obtienen se dejan crecer en cultivo para hacer después el análisis cromosómico. La amniocentesis comporta algunos riesgos inherentes a la técnica, como son el aborto, una lesión al feto o infección en la madre.

 Amniocentesis: modo de extraer el líquido amniótico

Figura 1. Amniocentesis: modo de extraer el líquido amniótico

No obstante, se trata de un procedimiento que en general es relativamente inocuo.

Una vez obtenidas las células, se analiza en ellas si existe un tercer cromosoma 21. Para ello se pueden seguir tres métodos: 

  • El cariotipo: exige mantener las células aisladas en cultivo y analizar y contar el número de cromosomas que contienen. Tarda 2-3 semanas en obtenerse el resultado.
  • Hibridación in situ por fluorescencia (FISH): permite la identificación rápida de anomalías cromosómicas en las células. Mediante esta técnica, se marca el ADN con moléculas fluorescentes que se fijan a una región específica situada en el cromosoma que se desea estudiar, y, después de teñirla se visualiza mediante microscopio de fluorescencia. Con sondas específicas de cromosoma un especialista puede determinar rápidamente la presencia de un cromosoma 21 extra; observará tres señales fluorescentes en lugar de las dos normales (una por cada cromosoma 21), lo que indica que el feto tiene síndrome de Down (fig.2).

 

  Hibridación


Figura 2. Hibridación in situ fluorescente (FISH) de un caso de trisomía parcial del cromosoma 21 en el que hay una traslocación 15;21. (Fotografía tomada, con autorización, de: Nadal y col., J. Med. Genet. 1997; 34: 50-54).

  • QF-PCR: Las muestras de células se obtienen de modo similar a las descritas (amniocentesis, vellosidades coriónicas), pero la QF-PCR muestra las siguientes ventajas:
    • No requiere cultivo de células
    • Realiza el diagnóstico de las aneuploidías y otras importantes anomalías cromosómicas en 24-48 horas
    • Tiene alta sensibilidad
    • Muestra alta especificidad
    • Al haberse automatizado, permite analizar gran número de muestras de forma simultánea, reduciendo el costo

La técnica PCR consigue multiplicar con rapidez porciones del ADN de los cromosomas (por ejemplo, el 21), cuando estas porciones han sido previamente elegidas y, por así decir, fijadas o sujetadas por unos elementos que se llaman prímeros. Esta multiplicación en cadena se consigue mediante la acción de una enzima que se llama polimerasa cuya función es la de promover la proliferación del ADN (de ahí el nombre: reacción de polimerasa en cadena). La cantidad final de esa porción de ADN previamente elegida, merced al proceso de multiplicación, será proporcional a la cantidad inicial de ADN que exista. Es decir, si las células fetales tienen 3 cromosomas 21 en lugar de 2 (trisomía 21), la cantidad final de ADN propio del cromosoma 21 será mayor que si sólo hubiese habido 2 cromosomas 21. La cuantificación del ADN se consigue mediante la técnica de la fluorescencia (quantitative fluorescence). De ahí que en conjunto la técnica se llame QF-PCR.

 

2. Biopsia de las vellosidades coriónicas

La prueba consiste en la obtención de una pieza de tejido placentario por vía vaginal o a través del abdomen, generalmente entre la 8ª y la 11ª semana de gestación (fig. 3).

 sindrome de down, Biopsia de las vellosidades coriónicas

Figura 3. Modo de tomar una muestra de vellosidad coriónica

Después se usan las células obtenidas del tejido placentario para su análisis cromosómico. Las ventajas que reporta este procedimiento sobre la amniocentesis son dos: puede realizarse mucho antes en el embarazo, y se realiza el estudio cromosómico de forma inmediata, obteniéndose los resultados más rápidamente. Hasta ahora, los estudios han demostrado que el riesgo es ligero pero no significativamente mayor que el de la amniocentesis.


3. Cordocentesis

Es un método excepcional que consiste en la punción del cordón umbilical a través de la pared del vientre de la madre para obtener sangre fetal directa. Su riesgo de pérdida fetal es mayor que los anteriores métodos (3%).

III. Características de las nuevas pruebas: de cribado, no diagnósticas

En los últimos años, las pruebas prenatales no invasivas con DNA fetal en sangre materna (PPNID), utilizando secuenciación paralela del DNA libre de células en el plasma de las mujeres embarazadas, se han incorporado rápidamente a los servicios de atención prenatal. Entre los años 2008 y 2011, se realizaron múltiples ensayos en todo el mundo que demostraron de manera constante altas sensibilidades y especificidades para detectar la trisomía 21; posteriormente se ampliaron para detectar las trisomías 18 y 13.

Conforme se fue ganando en experiencia con estas nuevas pruebas, las diversas sociedades profesionales se reunieron a considerar sus aspectos clínicos, técnicos, éticos y económicos. La International Society for Prenatal Diagnosis, la National Society of Genetic Counselors, el American College of Obstetrics and Gynecology junto con la Society for Maternal Fetal Medicine, y la Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada publicaron todos ellos recomendaciones muy parecidas. Afirmaron que las PPNID debían ser ofrecidas solamente en el contexto de un asesoramiento adecuado pre-test y post-test, como una opción para mujeres embarazadas de un solo feto que estuvieran en riesgo de tener una aneuploidía autosómica. La sesión de asesoramiento pre-test tendría que destacar el alto valor de predicción negativa que posee este test ("el feto no presenta trisomía 21"), su baja tasa de falsos positivos, y el hecho de que (pasadas las primeras 10 semanas del embarazo) el test no depende de la edad gestacional. Las sesiones de asesoramiento post-test debían insistir que los resultados positivos del test tendrían que ser confirmados mediante procedimiento invasivo para obtener cariotipo fetal o microarray cromosómico. Y tendrían que desarrollarse y validarse los estándares de control. El American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) coincidía con estas recomendaciones y añadió algunas más. Recomendó que estas pruebas se mencionaran como pruebas no invasivas de cribado prenatal (pero tendría que subrayarse que es con DNA, para diferenciarlas de las otras pruebas no invasivas como la ecografía o la triple prueba de sangre materna). El ACMG recomendó también proporcionar material educativo específico sobre el síndrome de Down a las madres cuyos resultados del test sugerían que el feto se veía afectado. Pero no limitaba sus recomendaciones a mujeres con alto riesgo de aneuploidía fetal.

Los recientes datos obtenidos con las PPNID en la práctica obstétrica real, mediante pruebas realizadas en laboratorios USA poseedores de certificado, han sugerido que el valor de predicción negativa alcanza el 99,6%. En una práctica obstétrica de atención primaria se comparó el cribado de aneuploidía para mujeres de alto riesgo mediante PPNID en comparación con el cribado sérico (triple prueba), y se demostró que las tasas de falsos positivos en las PPNID eran claramente inferiores; lo que significó una significativa disminución de la utilización de técnicas invasivas. Son muchos los grupos en todo el mundo que ha demostrado que las PPNID ofrecen excelente sensibilidad y especificidad y valores de predicción negativa extraordinariamente altos.

Se acepta en general que se debe permitir a todas las mujeres que pidan las pruebas prenatales, basadas en una información correcta pre-test sobre el beneficio y las limitaciones de las diversas pruebas. La obligación de los profesionales es ayudar a las mujeres embarazadas a que maximicen las posibilidades de que el resultado final del embarazo sea óptimo, ayudándoles en el proceso de que hagan una elección bien informada en todos los aspectos, con información clara, precisa y bien actualizada sobre todas las consideraciones relativas al hijo que guardan en sus entrañas, incluidas las anomalías que presente. Por tanto, las pruebas prenatales de anomalías fetales deben ser lo más precisas que sea posible, y los resultados de los test han de ser completamente claros para la mujer embarazada con el fin de que tome su decisión personal con toda garantía.

En relación con los test prenatales, los test invasivos -biopsia de vellosidades coriónicas y amniocentesis- siguen ofreciendo riesgo de pérdida fetal que oscila entre el 0,5 y 1%. Casi todas las mujeres que considerarían hacerse una prueba prenatal temen estas complicaciones, y renuncian a iniciar el proceso de cribado y, en caso de que éste sea positivo, a proseguirlo. Hasta la fecha, se han realizado al menos 200.000 test no invasivos con DNA en la práctica clínica. Los datos indican que, en lo que se refiere a la trisomía 21, la precisión diagnóstica en mujeres con riesgo alcanza el 99%. En ese sentido, las PPNID son sin duda el test predictivo (no diagnóstico) más sensible y específico, en comparación con los test ecográficos y el combinado sérico del primer trimestre. Además, no presenta límite superior en cuanto a la edad gestacional. Es, además, fácil de explicar a los padres en relación con su naturaleza y previsibilidad. en cuanto a riesgo de aborto espontáneo, es casi cero porque los tests positivos habrán de confirmarse con una prueba invasiva.

El factor económico de las PPNID es complejo. Depende, por una parte, de los laboratorios que elaboran los kits con sondas, ya que éstas pueden limitarse a detectar aneuploidías o pueden abarcar bandas amplias del genoma para detectar otras anomalías. Por otra parte, las diferentes modalidades de seguros y servicios sanitarios entre países influyen notablemente sobre los precios propuestos y sobre la oferta que se haga a las madres que piden un cribado. En España el precio de la prueba es de unos 700 €; no entra actualmente en la Seguridad Social.

Los principales objetivos de las PPNID son: minimizar la ansiedad que circunda a los tests de cribado de aneuploidías de pasos múltiples, aumentar su tasa de detección, reducir las tasas de falsos positivos que se dan en las pruebas séricas (triple prueba), y reducir la exposición a técnicas invasivas con sus correspondientes riesgos. Los resultados obtenidos hasta ahora indican tasas de detección del 98% al 100% para el síndrome de Down, y tasas de falsos positivos del 0,1% al 0,5%. Un resultado positivo exige, sin embargo, su confirmación mediante un test invasivo (biopsia de vellosidades coriónicas o amniocentesis). En caso de embarazo gemelar los resultados son menos seguros por lo que en principio se recomienda sólo para embarazo de un solo feto, que habrá de ser confirmado mediante ecografía, la cual informará además sobre edad gestacional y presencia posible de otras anomalías.

Las PPNID presenta también algunos problemas técnicos. Se ha de tener en cuenta si la muestra de sangre presenta una fracción baja de DNA fetal, porque las muestras cuya fracción fetal sea inferior al3-4% no sirven. Puede ofrecer falsos positivos debido a la presencia de un mosaicismo confinado a la placenta. No está asegurado todavía el control de calidad de los laboratorios en relación con la técnica concreta utilizada, ofrecida por las marcas comerciales. En otro orden de cuestiones, las diversas compañías fabricantes se encuentran actualmente implicadas en denuncias judiciales por causa de patentes; su resultado repercutirá en las decisiones que se tomen en el futuro para la comercialización y competencia.

Recientemente, el New England Journal of Medicine ha publicado en su número de 27 de febrero de 2014 un estudio sobre el valor predictivo de la utilización de las PPNID en comparación con los test habituales de cribado, en mujeres embarazadas, con independencia del riesgo -alto o bajo- de presentar una aneuploidía autosómica (trisomías 21 y 18). El estudio fue dirigido por la Dra. Diana W. Bianchi y colaboraron 21 centros hospitalarios de Estados Unidos. Los datos se obtuvieron en 1.914 mujeres (media de edad, 29,6 años) embarazadas de un solo feto.

El estudio ha confirmado que el test de las PPDNI mejora los resultados de las pruebas tradicionales de cribado ("test combinado del primer trimestre", "test cuádruple", "cribado integrado", "cribado secuencial"). El valor predictivo negativo fue del 100%. Las tasas de falsos positivos para la trisomía 21 fueron del 0,3% frente al 3,6% de los tests de cribado estándar (p<0,001), y para la trisomía 18 el 0,2% frente al 0,6% (p<0,003). Los valores predictivos positivos de trisomía 21 para el test de las PPDNI fueron del 45,5%, frente al 4,2% con los test estándar, y del 40,0% frente al 8,3% para la trisomía 18.

Toda mujer embarazada que recibe un resultado positivo con las PPDNI, si desea confirmar el resultado, habrá de recurrir a una prueba invasiva (biopsia de vellosidades coriónicas o amniocentesis).

Últimas aportaciones

En la actualidad se está mejorando la tecnología para utilizar estos métodos en embarazos gemelares homozigóticos.

Por otra parte, se ha iniciado el estudio para comprobar el análisis de factores epigenéticos en sangre materna, que sean específicos para la trisomía 21.

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