Nota importante relativa a la terminología utilizada en este artículo
Presentamos en este artículo la traducción al español, autorizada, del artículo elaborado por Kathryn J. Gray y Louise E. Wilkins Haug, titulado "Have we done our last amniocentesis? Updates on cell-free DNA for Down syndrome screening", publicado en Pediatric Radiology 2018; 48: 461-470.
El artículo actualiza de manera completa todas las consideraciones relacionadas con los test de cribado y de diagnóstico, en especial los relacionados con el síndrome de Down, resaltando la diferencia entre los test de cribado (no invasivos) y los test de diagnóstico (invasivos). Analiza con exhaustividad el valor de los modernos test realizados en sangre materna con la técnica "DNA libre de células" [cfDNA]), y lo compara con el de los otros test de cribado de primer y segundo trimestre de embarazo (ecográficos y séricos).
Habitualmente el cribado prenatal se ofrece en el primer trimestre en el que el riesgo es determinado por un algoritmo que toma en consideración la edad materna, los valores de un conjunto de marcadores en suero materno, el grosor de la translucencia nucal del feto y, en algunos casos la medición del hueso fetal natal. Este cribado suele ser llamado cribado combinado del primer trimestre (CFTS). El cribado que analiza el cfDNA fetal obtenido de la sangre materna suele denominarse "test prenatal no invasivo", a pesar de que el CFTS tampoco es invasivo. En el presente artículo se emplean indistintamente ambos términos: cribado por cfDNA y test prenatal no invasivo.
INTRODUCCIÓN
El cribado genético prenatal ha cambiado dramáticamente en los últimos 5 años, debido principalmente a la introducción de la técnica DNA (ADN) libre de células (cfDNA: "cell-free DNA") en la práctica clínica en 2012. Utilizando la tecnología de secuenciación de segunda generación, el cfDNA fetal presente en la circulación materna puede ser secuenciado, ofreciendo así una evaluación de riesgo de que el feto tenga alguna de las aneuploidías más corrientes: trisomía 21 (síndrome de Down), trisomía 18, trisomía 13, aneuploidías de cromosomas sexuales. (Aneuploidía significa que el número de cromosomas en las células no es 46, sino mayor o menor por duplicación o supresión de un cromosoma, respectivamente). Debido a la excelente sensibilidad del cribado con cfDNA, la tasa de test diagnósticos invasivos (biopsia de vellosidades coriónicas [CSV], amniocentesis) ha disminuido significativamente desde 2012. En mujeres con alto riesgo, la prueba cfDNA detecta el 98-99% de embarazos de hijos con SD, y menos del 1% de las mujeres presentan un resultado de cfDNA positivo. A las mujeres con un resultado positivo se les recomienda todavía que se sometan a un procedimiento de diagnóstico para confirmar el resultado de cribado puesto que pueden darse falsos resultados positivos con cfDNA. Además, la prueba cfDNA no está validada todavía para otras anomalías cromosómicas o genéticas que no sean las trisomía 21, 18 y 13 o las anomalías de X e Y. Por tanto, las pruebas diagnósticas con CSV o amniocentesis son todavía recomendadas en mujeres que muestren anomalías fetales detectadas por ecografía prenatal y para mujeres que deseen un cribado genético no limitado a las aneuploidías habituales.
En este artículo revisamos las actuales guías o directrices en el cribado prenatal de aneuploidías, analizamos la tecnología de cribado cfDNA y las características del test, examinamos las razones de los resultados falsos negativos y falsos positivos con cfDNA, y abordamos los actuales dilemas clínicos que atañen a las pruebas con cfDNA.
DIRECTRICES ACTUALES PARA EL CRIBADO DE ANEUPLOIDÍAS
La probabilidad de tener un bebé vivo con síndrome de Down aumenta significativamente al aumentar la edad materna, siendo de 1 por cada 85 a la edad de 40 años. El American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la Society of Maternal-Fetal Medicine (SMFM) recomiendan que se ofrezcan pruebas de cribado y diagnóstico de aneuploidías a todas las mujeres, de modo ideal en el primer trimestre. Las opciones de cribado son el cribado sérico materno así como el cfDNA. Desde la introducción del cfDNA en 2012, las directrices de ACOG y SMFM han sugerido que el cribado de aneuploidía con cfDNA es apropiado para mujeres con alto riesgo en embarazos de un solo feto. Se define a la mujer con alto riesgo como aquella que tiene 35 años o más, la que en la ecografía muestra signos sugerentes de riesgo de aneuploidía, la mujer que ya haya tenido hijos con trisomía, los padres con mayor riesgo de tener descendencia con trisomía 13 o 21 debido a una traslocación robertsoniana equilibrada, y la mujer con aumento de riesgo de tener una aneuploidía basado en los resultados de cribado de primer y segundo trimestre. En 2015, la SMFM actualizó sus recomendaciones de cribado para añadir que si una mujer con bajo riesgo pidiera cfDNA y dispusiera de un asesoramiento adecuado previo a la prueba, se le podría ofrecer el cfDNA; sin embargo, los métodos rutinarios de cribado siguen siendo la opción preferente. Además, el boletín práctico 2016 del ACOG analiza el cfDNA como un método de cribado de aneuploidías sin mencionar la edad materna. Por tanto, si bien el cfDNA no está todavía recomendado como opción de primera línea en las mujeres de bajo riesgo por ACOG y SMFM, las pruebas de cribado basadas en cfDNA están siendo utilizadas de forma creciente para mujeres con cualquier riesgo, y se prevé que en el próximo futuro se conviertan en pruebas de cribado de primera línea para todas las mujeres.
EL CRIBADO MEDIANTE PRUEBAS SÉRICAS (CRIBADO SÉRICO) PARA EL SÍNDROME DE DOWN
Tradicionalmente, el cribado de aneuploidía en el embarazo se basó en los métodos de cribado sérico que analizan marcadores bioquímicos en la sangre materna. Mediante este cribado sérico, ≈ 5% de todas las mujeres embarazadas dan positivo para el SD. El valor predictivo positivo del cribado sérico es pobre. El cribado sérico del primer trimestre que utiliza la medición de la translucencia nucal y los marcadores séricos (proteína A del plasma asociada al embarazo [PAPP-A] y gonadotropina coriónica humana beta [β-hCG]) tiene un valor predictivo positivo del 2-3%, mientras que el cribado del segundo trimestre que utiliza un cribado triple o cuádruple (alfa-fetoproteína [AFP], estriol, beta-hCG con inhibina para el cuádruple) tiene un valor predictivo positivo del 2%. La combinación de los cribados del primer y segundo trimestre en sus diversas modalidades (cribado contingente, secuencial o integrado) detectan ligeramente mejor las tasas de detección de síndrome de Down pero su valor predictivo positivo no supera el 4%. Dado el bajo valor predictivo del cribado sérico, se necesitaba desarrollar una prueba de aneuploidía prenatal como mejores características. La demostración de la presencia de DNA fetal libre de células en la circulación materna, en combinación con la mejoría de la tecnología de secuenciación genética, fueron los elementos clave que catalizaron un importante avance en el cribado de la aneuploidía prenatal.
LA TECNOLOGÍA DEL DNA FETAL LIBRE DE CÉLULAS
Primero se comprobó en 1963 que las células pueden pasar de la madre al feto y pueden ser extraídas, cuantificadas y estudiadas. En 1948, se observaron por primera vez ácidos nucleicos libres de células (fragmentos de ADN y ARN sin membranas celulares) en el suero adulto. Estos ácidos nucleicos libres de células guardan relación con enfermedades inflamatorias (lupus, nefritis glomerular, pancreatitis), recambio celular rápido (como el que se ve en el cáncer) y lesión de los tejidos (trauma, ictus cerebral, infarto de miocardio), y se piensa que se originan principalmente a partir de las células hematopoyéticas madre. Todo esto cobró su importancia en el embarazo cuando se informó que hay ADN fetal en el plasma y suero maternos, demostrado por la presencia de secuencias de Y originarias del feto en la sangre materna. Se piensa que el DNA fetal libre de células se origina en la placenta (específicamente en los sinciciotrofoblastos de división rápida que sufren apoptosis) porque las firmas genéticas en el DNA fetal libre de células son específicas de genes placentarios. Aunque estos DNA derivan de células placentarias, los fragmentos de ADN reflejan también por lo general los genéticos del feto, ya que feto y placenta nacen del mismo embrión.
La proporción fetal de cfDNA en la sangre materna (llamada "fracción fetal") es variable, pero como media viene a ser un 10% del feto y el resto de la madre. Es detectado tempranamente (5-7 semanas de gestación) y es rápidamente aclarado de la circulación materna en cuestión de horas: la semivida del cfDNA fetal es de alrededor de 1 hora en la mujer sana y se elimina casi por completo de la circulación materna en las primeras 48 horas después del parto. Se sabe que la fracción fetal se altera por la edad gestacional, el índice de masa corporal de la madre y la aneuploidía, mientras que no se ve afectada por otras variables clínicas y demográficas (edad materna, raza, embarazo gemelar, método de concepción, tabaco o volumen placentario).
Para algunas de las situaciones en las que se trabaja con el cfDNA, los ácidos nucleicos libres fetales son distinguidos de los de origen materno. En otros como es el caso de la aneuploidía se hacen conjuntamente sin distinguir la fuente. Todo el cfDNA circulante se encuentra fragmentado, siendo la longitud de los fragmentos entre 50 y 200 pares de bases. La metodología empleada en los test ofrecidos por las diversas compañías comerciales es diferente.
Las pruebas prenatales no invasivas que utilizan cfDNA para el cribado de SD es un importante avance en relación con el cribado sérico para mujeres mayores de 35 años porque ofrecen la mayor tasa de detección (99% frente a 80-95%), la tasa más baja de cribado positivo (0,2% frente a 2-15%) y el más alto valor predictivo positivo (80-99% frente a 2-4%). Además, requiere una sola muestra de sangre, que puede realizarse en cualquier momento a partir de la 10ª semana de gestación. Un inconveniente es que la tasa en conjunto de fallo del test es algo mayor para el test prenatal no invasivo: 0,3-3% frente a <1% para el cribado sérico).
En conjunto, la tasa de detección para las aneuploidías autosómicas más frecuentes (trisomías 21, 18 y 13) cuando se utiliza el test de cribado prenatal no invasivo es del 97%, con una tasa de falsos positivos de 1,25%. Para estas aneuploidías, este test el método de cribado más sensible de los que se dispone. La sensibilidad es máxima para la trisomía 21, con una tasa de detección del 98,6% y falsos positivos del 1,01%. Las tasas de detección para las trisomías 13 y 18 son ligeramente menores: para la trisomía 18 la tasa de detección es 94,9% y falsos positivos del 1,4%, y para la trisomía 13 la tasa de detección es del 91,3% y falsos positivos del 0,14%. Las tasas de detección son aún menores para aneuploidías que implican a cromosomas sexuales, con una tasa de detección de 90,3% para 45,X y de 93% para 47,XXY, 47XYY y 47,XXX. También son mayores las tasas de fallos: del 4 al 7%.
COMPARACIÓN DEL TEST PRENATAL NO INVASIVO (CFDNA) EN POBLACIONES DE ALTO Y BAJO RIESGO
Aunque algunas mujeres con bajo riesgo están ya utilizando el test prenatal no invasivo, no ha sido respaldado explícitamente para el cribado de síndrome de Down primario en mujeres de bajo riesgo por muchas razones, entre ellas su alto coste, las relacionados con la disponibilidad de un asesoramiento genético apropiado pre- y post-test, y los dilemas relacionados con el aborto después de de que el resultado del cribado haya sido positivo sin que haya una prueba diagnóstica que lo confirme. En la actualidad, ya hay más mujeres con bajo riesgo que deciden someterse al test prenatal no invasivo como un cribado más preciso, una vez que haya aparecido un cribado sérico anormal o se haya detectado una anomalía fetal. Esta estrategia es útil para reducir el número de fetos normales que se pierden con los procedimientos invasivos; la tasa de cribado positivo para el test prenatal no invasivo es mucho menor que la del cribado sérico, y el valor predictivo positivo es mucho más alto. Sin embargo, el uso del test prenatal no invasivo como cribado más preciso no mejora la tasa de detección en conjunto del SD, por causa de la menor tasa de detección del cribado sérico (80-90% vs. >98% para el test prenatal no invasivo). Esto significa que cuando se usa el cribado sérico como cribado principal o primario, no aparecen como cribado-positivos hasta un 20% de fetos con SD, y por consiguiente estos embarazos no dispondrán de un cribado avanzado con el test prenatal no invasivo.
Existen dudas sobre si cambiar al test prenatal no invasivo para todas las mujeres, ya que el cribado con suero materno ofrece información adicional sobre otros trastornos fetales que se perderían si sólo se realizara el test prenatal no invasivo. De las mujeres que fueron cribado-positivas mediante cribado de suero materno y se les detectó anomalías cromosómicas fetales en posteriores pruebas invasivas, el 17-23% muestran trastornos cromosómicos fetales que no hubiesen sido detectados mediante la actual prueba prenatal no invasiva. Las anomalías cromosómicas no detectadas con el test prenatal no invasivo incluyen deleciones y duplicaciones pequeñas, otras aneuploidías, el mosaicismo y la tri/tetraploidía. En conjunto, hay aproximadamente un 2% de riesgo de que el feto con una anomalía cariotípica no sea detectado por el test prenatal no invasivo pero que hubiese sido identificado mediante el cribado con suero materno. Cabe pensar que algunos de estos fetos tendrían anomalías identificables mediante ecografía, pero estas anomalías podrían no ser vistas hasta la semana 18.
Cuando el test prenatal no invasivo se utiliza en mujeres con bajo riesgo, es importante recordar que el valor predictivo positivo del test será menor porque el valor predictivo positivo depende del riesgo a priori de una determinada condición en esa población concreta. Así, para mujeres con 35 años o menos, el valor predictivo positivo puede ser de ≈50% en conjunto; sin embargo, esto es significativamente más alto que el valor predictivo positivo del cribado sérico que es 2-4%. En estudios que han examinado el test prenatal no invasivo en mujeres con cualquier riesgo, el valor predictivo positivo varía entre 45 y 91% (frente a 2,4-4,2% para el cribado sérico). Además, la tasa de falsos positivos en conjunto para las trisomías 13 y 18 es superior en la práctica clínica a la indicada por muchas de las compañías comerciales. En contraste con las aneuploidías autosómicas, es de esperar que el valor predictivo positivo para el síndrome de Turner (45,X) utilizando el test no invasivo prenatal sea similar en mujeres jóvenes y mayores porque no está asociado este síndrome con la edad.
RAZONES DE LOS RESULTADOS FALSOS POSITIVOS Y FALSOS NEGATIVOS EN EL TEST PRENATAL NO INVASIVO
Falsos positivos
La tasa de falsos positivos en el test prenatal no invasivo para el síndrome de Down es del 0,1% (significa que el test de cfDNA es positivo para una anomalía pero después se confirma que el feto no está afectado). La mayoría de los falsos positivos se deben a que la presencia de ADN específico del cromosoma 21 está aumentada, cuyo origen no refleja la composición del cromosoma del feto en ese embarazo. Este aumento puede estar originado por la placenta (un mosaicismo placentario aislado),un embarazo inicialmente gemelar en el que posteriormente uno de los fetos es reabsorbido),un mosaicismo materno, y otros problemas maternos.
Mosaicismo placentario aislado
El mosaicismo placentario aislado se define como un embarazo de un feto con cariotipo normal y una placenta que posee las dos líneas celulares: la normal y la aneuploide. Alrededor del 1,2% de todos los embarazos a las 10-12 semanas muestran mosaicismo placentario aislado. La fuente principal del cfDNA fetal en la circulación materna está en las células placentarias (que se originan específicamente de los sinciciotrofoblastos de división rápida), y por eso, un mosaicismo confinado a la placenta puede hacer que el test cfDNA sea positivo cuando la placenta es aneuploide pero el feto es euploide. El mosaicismo placentario puede ir asociado con un mal resultado del embarazo como puede ser una restricción en el crecimiento intrauterino del feto y la posibilidad de una disomía uniparental del feto. Se han descrito muchos casos de mosaicismo placentario causantes de resultados falsos positivos en el test prenatal no invasivo, pero no se ha determinado su prevalencia global de manera sistemática.
Resorción gemelar
Aproximadamente el 12-15% de todos los embarazos se inician como una gestación gemelar y, de estos gemelos, hasta un 20-30% espontáneamente se reducen a uno. Se calcula que el 1-3% de los partos de un solo bebé se originan de embarazos gemelares. Se han documentado resorciones gemelares como causa de resultados discordantes en el test prenatal no invasivo, incluidos resultados discordantes de trisomía 13. El test prenatal no invasivo es el resultado de la placenta del gemelo resorbido que sigue vertiendo ADN en la circulación materna como fragmentos de cfDNA después de la desaparición del gemelo. Si ésta ocurre muy tempranamente en la gestación, el embarazo gemelar podría no haber sido clínicamente detectado y, en consecuencia, no será reconocido como causa de resultado falso positivo del test prenatal no invasivo.
Anomalías del cromosoma materno
Puesto que la mayoría de las tecnologías del test prenatal no invasivo valoran el cfDNA materno y fetal conjuntamente, el test asume que el cariotipo materno es normal. Pero los resultados pueden ser positivos al no saber que la madre tiene una aneuploidía cromosómica. Lo más frecuente, se trata de un mosaicismo materno 45,X/46,XX o 47,XXX. Incluso mujeres que nacieron con un cariotipo normal 46,XX tienen una proporción de células que pierden un cromosoma X, y entonces algunas de las células son 45,X. En conjunto, el 8,6% de resultados falsamente positivos en el test prenatal no invasivo relacionados con cromosomas sexuales se debe a un mosaicismo materno de su cromosoma X. Se puede confirmar la presencia de mosaicismo materno realizando un cariotipo de una muestra de sangre materna. Además de la aneuploidía materna, variantes maternas en el número de copias pueden ocasionar falsos positivos en los resultados del test prenatal no invasivo, especialmente cuando hay grandes duplicaciones maternas en el cromosoma 18 que originen resultados falsos positivos para esta trisomía.
Cáncer materno
Las mujeres con un cáncer conocido o no diagnosticado pueden tener cfDNA en su sangre periférica que derive de células con una o varias alteraciones cromosómicas. Esto hará que su test prenatal no invasivo sea falso positivo para múltiples anomalías cromosómicas o puede demostrar un extenso desequilibrio genómico. Este tipo de resultado se aprecia en el 0,03% de todos los cribados con el test prenatal no invasivo. En estos casos, el seguimiento de las pruebas diagnósticas revela un cariotipo fetal normal, pero entonces se descubrirá que la madre tiene un cáncer no diagnosticado. De todas las mujeres con anomalías cromosómicas múltiples en los resultados de la prueba prenatal no invasiva y un feto euploide en el test diagnóstico, aproximadamente el 18% tenían un cáncer no diagnosticado; por ejemplo: cáncer de mama, leucemia, linfoma, colorrectal, anal, neuroendocrino. Cuando aparezcan resultados de anomalías cromosómicas múltiples en la prueba prenatal no invasiva y se confirma que el feto es euploide, lo recomendable es recurrir a la consulta oncológica.
Madres que han recibido trasplantes
Si una mujer embarazada ha recibido un trasplante de médula ósea o de otro órgano de un donante masculino, los resultados de la prueba prenatal no invasiva pueden indicar un feto varón (debido a la detección de material del cromosoma Y que está en el trasplante), aun cuando el feto sea realmente una mujer. Incluso esto mismo puede ocurrir después una reciente transfusión sanguínea (dentro de las 4 últimas semanas) de un donante masculino. A la vista de ello, ha de hacerse una historia médica detallada antes de realizar el cribado con el test basado en cfDNA en búsqueda de una posible aneuploidía.
Otros tejidos
Falsos positivos pueden ser causados por azar estadístico por temas técnicos como pueden ser contaminación de muestras, o marcaje incorrecto de la muestra u otros errores achacables al manejo técnico del test.
Falsos negativos
Se piensa que la tasa de falsos negativos en la prueba prenatal no invasiva para el SD es muy baja (significa que el test con cfDNA indica que no hay anormalidad cromosómica, a pesar de que el feto la tenga). Es difícil asegurar la real tasa de estos resultados falsos negativos, pero se han descrito casos con todas las aneuploidías más corrientes. Son más comunes cuando la fracción de cfDNA es baja y cuando existe mosaicismo placentario.
La mayoría de los laboratorios que realizan cribado cfDNA cuantifican la fracción fetal, y algunos la especifican en la hoja de resultados; por lo general se usa un corte de fracción fetal ≤4%. Una fracción límite del 4-5% aumenta el riesgo de fallar en la detección de la aneuploidía porque existe entonces sólo una pequeña diferencia entre la cantidad de fragmentos de ADN esperada y observada a partir del cromosoma aneuploide. En conjunto existen cuatro razones principales por las que la fracción fetal es baja: edad gestacional temprana, obesidad materna, aneuploidía fetal, y temas relacionados con la calidad de la muestra.
Edad gestacional temprana
La fracción fetal es mucho más baja antes de la 10ª semana de gestación. A la 10ª semana la fracción fetal es de ≈13% del total de cfDNA y aumenta conforme avanza la gestación. Por tanto, si la edad gestacional se estima por lo alto y se realiza el test prenatal no invasivo antes de la 10ª semana, es probable que el test contenga una fracción fetal baja.
Obesidad materna
Cuanto mayor sea el índice de masa corporal de la madre, menor es la fracción fetal. Se piensa que esta menor fracción se debe a efectos de dilución a partir de un mayor volumen plasmático en la mujer obesa, así como al incremento de cfDNA materno secundario a un aumento de inflamación. Ambos llevan a una menor fracción fetal y a un incremento en la tasa de falsos negativos o de resultados que no se pueden informar. En contraste con el test prenatal no invasivo, cuando se realizan cribados séricos, el peso de la madre se ajusta automáticamente. En conjunto, las mujeres obesas (peso >180 lb) tienen un riesgo 3-4 veces mayor de que falle el resultado cfDNA, o de que el éste sea inadecuado. Aunque las mujeres con aumento del índice de masa corporal siguen pudiendo hacerse un test prenatal no invasivo, debe advertírseles sobre las posibilidades de fallo en la realización o de un falso negativo, a la hora de dar el consentimiento informado.
Aneuploidía fetal
Se ha comprobado que en los fetos con trisomía 13 o 18 que sobreviven al embarazo y nacen vivos muestran mosaicismo en sus placentas, lo que significa que en ella coexisten líneas celulares euploides y aneuploides. En estos embarazos aneuploides, hasta el 40% de la placenta puede tener un cariotipo euploide normal. Además, la fracción fetal de cfDNA está disminuida en algunos embarazos aneuploides en comparación con los embarazos euploides. Estos dos factores pueden dar lugar a un test prenatal no invasivo que sea falso negativo o imposible de informar en embarazos aneuploides. En relación con aneuploidías específicas, la fracción fetal es más baja en los embarazos con trisomías 13 y 18, así como en la monosomía X, y es más alta en la trisomía 21 (SD). Específicamente, las semanas 10 a 20 de gestación de los embarazos con la trisomía 18 la fracción fetal alcanza una media del 9%, comparada con el 13% de los embarazos euploides. En los embarazos de trisomía 21, la media de fracción fetal alcanza el 15% y no se ha descrito un mosaicismo placentario que sea significativo (a diferencia de las trisomías 13 y 18). Son también más difíciles de detectar los embarazos con trisomía 13 con algunas metodologías de test prenatal no invasivo porque el cromosoma 13 es técnicamente más difícil de secuenciar; esto se debe a la baja densidad de genes en el cromosoma 13 y el consiguiente bajo contenido de G+C comparado con los otros autosomas. Los embarazos triploides se asocian también con bajas fracciones fetales, lo que lleva a fallos frecuentes en el test prenatal no invasivo de estos embarazos.
Temas relacionados con la calidad de la muestra
Si unos pocos leucocitos de la sangre materna se degradan, la fracción de cfDNA materna en una muestra del test prenatal no invasivo aumenta, y entonces diluye la fracción fetal de cfDNA. Par evitar esta complicación, las muestras de sangre materna han de ser recogidas y almacenadas de manera apropiada para evitar la degradación del ADN.
DILEMAS CLÍNICOS
¿Qué debemos hacer ante resultados que no dan respuesta?
En conjunto, aproximadamente el 1-5% de todas las muestras obtenidas para el test prenatal no invasivo no dan respuesta informativa. Y hasta el 50% de esos fallos se deben a que la fracción fetal está por debajo del nivel aceptable (< 4%). Otros fallos se deben a que el número de fragmentos de cfDNA secuenciados o alineados para el cromosoma en cuestión es insuficiente. Como ya se ha analizado, las mujeres con un índice de masa corporal alto tienen menor fracción fetal, y eso ocasiona más resultados sin respuesta en este grupo. El porcentaje de resultados sin respuesta aumenta con el grado de obesidad: el 20% de las mujeres con un peso superior a las 250 libras y el 50% de las que tienen más 350 libras dan un resultado sin respuesta. Cuando la primera muestra da un resultado sin respuesta, una nueva muestra consigue respuesta en ≈60% de los casos. Es importante hacer notar que aumenta el riesgo de aneuploidía con un resultado sin respuesta (tanto como un 20% de todas las muestras sin resultado corresponden a un cariotipo anormal). Las mujeres en las que el test prenatal no invasivo ha fallado tienen varias opciones: repetir la prueba, pasar a un test de cribado, o proceder a un test invasivo. Dado el aumento de riesgo de aneuploidía en las mujeres en las que el test prenatal no invasivo ha fallado, es razonable animar a que siga el proceso mediante un test diagnóstico.
¿Qué debemos hacer en embarazos gemelares?
Algunas compañías ofrecen el uso del test prenatal no invasivo en embarazos gemelares, aunque hay menos datos sobre sus resultados que con el embarazo de un solo feto. Los datos de que disponemos sugieren que la fracción fetal es menor y las tasas de fallos son mayores en embarazos gemelares que en los de feto único. Aunque el mecanismo no está claro, la tasa de fallos con este test está especialmente aumentado en embarazos conseguidos mediante fertilización in vitro. Carecemos de datos específicos sobre la tasa de detección de aneuploidías en embarazos gemelares, dado el bajo número de gemelos aneuploides observados en los estudios que valoran la realización de este test en gemelos.
¿Debería ampliarse la prueba prenatal no invasiva a las aneuploidías menos corrientes?
La mayoría de las compañías que ofrecen el test prenatal no invasivo incluyen ahora la opción de probar la presencia de síndromes por microdeleción o microduplicación. Estos síndromes tienen importancia clínica porque, tomados en conjunto, los cinco más corrientes aparecen en aproximadamente 1 por cada 1.000 recién nacidos, siendo el más frecuente la deleción 22q11.2 (síndrome de DiGeorge). La utilización de la tecnología basada en el cfDNA para el cribado de microdeleciones y microduplicaciones es una tecnología naciente que carece actualmente de validación clínica y no está apoyada por ACOG ni SMFM. Específicamente, la alta tasa descrita de resultados falsamente positivos y falsamente negativos en las anomalías subcromosómicas anula la utilidad clínica de este tipo de cribado para tales anomalías en el momento presente. Además, una compañía ofrece ahora cribado basado en cfDNA con amplitud cromosómica de hasta un nivel de 7 megabases (MaterniT-GENOME; Sequenom, San Diego, CA) que está en la resolución más equivalente a un cariotipo no invasivo. No existe una validación independiente de este test y se desconocen su sensibilidad y su especificidad; dadas estas limitaciones, este test prenatal no invasivo no ha sido actualmente aceptado por ACOG ni por SMFM.
¿Cuál es el papel actual de las pruebas prenatales no invasivas?
Los test de aneuploidía basados en el DNA libre de células son apropiados como cribado de primera línea para la trisomía 21 en mujeres de edad avanzada (>35 años) y otras mujeres calificadas como de alto riesgo. El test prenatal no invasivo ha sido validado para embarazos de un solo feto, pero hay muchos datos para su utilización en embarazos gemelares. El test no es apropiado para cribado de síndromes con microdeleción o micromanipulación, y no sustituye a las pruebas diagnósticas (amniocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas).Deben recomendarse pruebas diagnósticas después de que se hayan detectado anomalías fetales en la ecografía prenatal. Si bien el test prenatal no invasivo no ha sido recomendado específicamente como test de cribado para todas las mujeres con cualquier riesgo, la SMFM indica que las mujeres con bajo riesgo pueden elegir los tets basados en cfDNA como cribado de aneuploidía. Dado que va aumentando la publicación de datos sobre la realización del test prenatal no invasivo en mujeres con cualquier tipo de riesgo, puede que pronto se convierta en un test de primera línea de cribado para todas mujeres.
¿Cuál es el papel del test prenatal no invasivo en mujeres <35 años?
La utilización de este test para el cribado de SD resulta atractivo como prueba de primera línea para todas las mujeres, por varias razones. En concreto, su sensibilidad es alta, su tasa de falsos positivos es baja y es alto el valor predictivo positivo cuando se los compara con los del cribado estándar mediante la medición de la translucencia nucal y los análisis bioquímicos. El test prenatal no invasivo implica un único test sanguíneo que se puede realizar en cualquier momento a partir de las 10 semanas de gestación. Se recomienda todavía precaución porque el valor predictivo positivo depende de la incidencia de le esta condición, y por tanto dicho valor es inferior en las mujeres de cualquier riesgo que en las de alto riesgo. Además, preocupa que se elimine el cribado de síndrome de Down basado en los análisis séricos, porque éstos pueden detectar otros problemas además de una aneuploidía (p. ej., elevación de alfa-fetoproteína debida a problemas del tubo neural, estriol muy bajo asociado al síndrome de Smith Lemli-Opitz). Si se consideran todas las anomalías cromosómicas, el cribado sérico ofrece una tasa de detección global de dichas anomalías que es superior a la del test prenatal no invasivo en mujeres de cualquier riesgo. Se perdería toda esta información si sólo se realizara el test prenatal no invasivo. Además, no se ha demostrado la eficacia de coste de este test frente al del cribado sérico tradicional, si bien se ha reducido la diferencial de coste ostensiblemente al disminuir rápidamente los cotes de secuenciación.
Incluso si el test prenatal no invasivo se convirtiera en el test de cribado de primera línea en mujeres con cualquier riesgo, no sustituiría la necesidad de realizar ecografía fetal y los test invasivos si se apreciaran anomalías fetales. Pese al aumento de sensibilidad y de valor predictivo positivo, sigue siendo un test de cribado, no un test diagnóstico. Ha demostrado su sensibilidad frente a las principales aneuploidías (trisomías 13, 18 y 21 y aneuploidías de cromosomas sexuales), pero estas anomalías sólo incluyen el ≈80% de los cariotipos anormales. El valor de la ecografía para cribar anomalías fetales y detectar otros síndromes fetales no ha cambiado, y no debe confundirse con el cribado específico de síndrome de Down. Si se detectan anomalías fetales mediante ecografía prenatal, se debe pasar al asesoramiento genético y a la realización de una prueba diagnóstica (CSV o amniocentesis). En tales circunstancias, no se recomienda la realización del cribado mediante el test prenatal no invasivo.
Seguimiento después de la prueba prenatal no invasiva
A las mujeres con un test prenatal no invasivo positivo se les debe ofrecer la realización de una prueba invasiva. Puesto que en el CVS también se toma muestra de células placentarias, algunos abogan por la amniocentesis (a partir de la 15 semana de gestación) para obtener una muestra real del genotipo fetal. Pero si hay problemas de tiempo, una opción razonable es ofrecer CVS con posterior análisis de las células cultivadas. En general, a las mujeres con un test de cribado prenatal no invasivo negativo no se les ofrece nuevos test de seguimiento. Pero si se les diagnostica una anomalía fetal a las 18 semanas (aun con un test de cribado no invasivo anterior que haya sido negativo), se les debe ofrecer un test diagnóstico.
GESTIÓN DE LOS EMBARAZOS CON SÍNDROME DE DOWN
Inicialmente, cuando apareció el test prenatal no invasivo, surgió la preocupación de que aumentaría el número de abortos por embarazo de fetos con SD, debido a la mejoría en la detección de trisomía 21 que este test ofrece. Sin embargo los datos más recientes sugieren que las tasas de abortos están disminuyendo. En nuestra institución, las mujeres que han seguido el test prenatal no invasivo y dan positivo para la trisomía 21 tienen la tasa más baja de abortos si se compara con el de las mujeres a las que se les ha realizado la prueba diagnóstica invasiva y ha sido positiva para la trisomía 21. Específicamente, el porcentaje de mujeres que abortan después de una trisomía 21 positiva fue del 94% con CVS, 71% con amniocentesis y 63% con el test prenatal no invasivo. Se diría que las mujeres que eligen el test prenatal no invasivo son las que menos probabilidad tienen de abortar, incluso tras un diagnóstico positivo.
Para las mujeres con embarazos comprobados de síndrome de Down, surgen muchas cuestiones relacionadas con el significado del aumento de la translucencia nucal en la ecografía del primer trimestre. En los embarazos con trisomía 21, con aumento de la translucencia nucal, la mayoría de los aumentos desaparecen en el segundo trimestre y, más allá de su asociación con la trisomía 21, ese aumento no predice si junto con la trisomía 21 hay una anomalía cardíaca o puede terminar en una pérdida espontánea. Por tanto, el aumento de la translucencia nucal debe ser considerada solamente como un marcador de trisomía 21 en esos embarazos, pero carece de valor predictivo sobre las consecuencias.
Surge con frecuencia la cuestión sobre la probabilidad de que pueda haber una pérdida del embarazo tras el diagnóstico de trisomía 21. La tasa de esta pérdida es de alrededor del 10% en el margen de tiempo entre un CVS y una amniocentesis, y de alrededor del 20% en el margen de tiempo entre la amniocentesis y el parto a término. Además, la tasa de prematuridad está aumentada en los embarazos con trisomía 21. En conjunto, ≈25% de los embarazos con trisomía 21 muestran restricciones en el crecimiento, que son independientes de las anomalías fetales o de la edad materna. En nuestra institución, en los embarazos con trisomía 21, se adelantó el parto en el 35% debido a la aparición de signos durante el seguimiento que denotaban riesgo fetal; esta aparición fue independiente de las anomalías fetales, restricción en el crecimiento o edad materna.
En el momento del parto, si sólo se le había hecho el test prenatal no invasivo (pero no el test diagnóstico) durante el embarazo y había dado positivo, el test genético apropiado para el recién nacido es el cariotipo, no el "microarray", porque el cariotipaje consigue detectar translocaciones no equilibradas que originan SD. Si bien el "microarray" detecta la presencia de un aumento de copias de cromosoma 21, no informa sobre el modo en que están ubicados los cromosomas. Si se detecta translocación, el paso siguiente será cariotipar los cromosomas de los padres por si existe translocación paterna o materna. Eso permitirá hacer el asesoramiento genético sobre el riesgo de recurrencia.
Implicaciones del cf-DNA respecto a la ecografía prenatal
Desde la aparición del cfDNA para el cribado de aneuploidía, ha ido aumentando el debate sobre la utilidad de la evaluación de la translucencia nucal en el primer trimestre. La SMFM ha publicado recientemente unas directrices para el uso de la ecografía en mujeres a las que se les ha realizado cribado cfDNA. Las directrices sugieren que, en las mujeres con resultado cfDNA negativo, no está indicada la ecografía a las 11-14 semanas con el único propósito de valorar la translucencia nucal. Pero la ecografía en el primer trimestre sigue siendo importante para determinar la viabilidad y el número de fetos, confirmar la edad gestacional e identificar otras importantes anomalías fetales. Además en mujeres con cfDNA negativo, la presencia de un marcador leve aislado (p. ej., quiste en plexos coroideos, foco intracardíaco ecogénico) deberá ser considerado como una variante normal y no se deberá recomendar test diagnóstico en tales situaciones. En cambio, a las mujeres cuyos fetos presentan una anomalía estructural anormal se les ha de ofrecer un test diagnóstico con microarray cromosómico (realizado sobre una muestra de CSV o de amniocentesis), incluso si el resultado de cribado con cfDNA ha sido negativo.
CONCLUSIÓN
Dadas las complejidades del cribado cfDNA, incluidas las posibilidades de resultados falsos positivos y negativos (así como de hallazgos incidentales), ha de ofrecerse un adecuado asesoramiento genético antes de cualquier test, y después de haber obtenido un resultado anormal o de que el test haya fallado. Es esencial que las pacientes sean bien informadas sobre la diferencia que existe entre los test de cribado y los de diagnóstico. En especial, ha de advertirse a las mujeres que el test prenatal no invasivo ha sido validado como cribado para las trisomías 13, 18 y 21 y aneuploidías asociadas a cromosomas sexuales; pero que son limitados los datos para cribado de otras alteraciones, incluidas las anomalías cromosómicas y los síndromes de microdeleción y microduplicación. Si las mujeres desean obtener una información más detallada sobre todas las posibles anomalías cromosómicas, se les ofrecerá la posibilidad de someterse a test diagnósticos (por CSV o amniocentesis) y "microarrays" cromosómico. Se les animará a continuar con pruebas diagnósticas en caso de que se aprecien anomalías fetales. En último término, el cribado genético es optativo y a la mejor discreción de cada paciente en concreto.
