Tests de cribado y diagnóstico

Para realizar el diagnóstico de síndrome de Down en el período prenatal, existen dos tipos de pruebas o test:

1. Pruebas de cribado o presuntivas, no invasivas, que calculan el riesgo pero no diagnostican que el feto tenga síndrome de Down. Carecen de riesgo de aborto.
2. Pruebas de diagnóstico, invasivas, con cierto riesgo de aborto (0,5-1%). 

I. Pruebas de cribado (no invasivas)

Habitualmente se realiza primero un cribado mediante el cual se determina la presunción o sospecha de riesgo. Este cribado no tiene riesgo de aborto pero no es un diagnóstico. Las pruebas de presunción o sospecha consisten, a su vez, en tres tipos de pruebas:

1. El test realizado con la técnica DNA libre de células [cfDNA]) en sangre materna.
2. El análisis bioquímico de un conjunto de sustancias (proteínas, hormonas, ADN fetal) que se encuentran en la sangre de la madre. La concentración de estas sustancias varía si el feto tiene ciertos problemas cromosómicos (por ejemplo, la trisomía 21) o del desarrollo. La variación de esta concentración depende también del período del embarazo en el que se realiza el análisis (edad gestacional).
3. El análisis ecográfico o ultrasonográfico del feto, que detecta imágenes indicadoras de que puede tener síndrome de Down. Su valor se basa en la experiencia confirmada de que determinadas imágenes detectables por ecografía suelen ser indicadoras de anomalías cromosómicas o del desarrollo. En la actualidad es grande el recurso a esta técnica, si bien es preciso que el ecografista posea sólida experiencia. La presencia de estas imágenes va asociada a la edad gestacional de la madre, y en su valor pronóstico ha de tenerse en cuenta también la edad de la madre.

Ninguna de las pruebas de presunción tiene un valor diagnóstico definitivo. El cálculo de su valor probabilístico exige realizar operaciones estadísticas que contemplen tanto la edad gestacional como la edad cronológica de la madre. Poseen un tanto por ciento de falsos positivos, es decir, el dato considerado como positivo (el feto parece tener síndrome de Down) no es después confirmado por el diagnóstico del cariotipo.

Una prueba presuntiva será tanto más fiable y valiosa cuanto mejor haya demostrado que su probabilidad de que el feto tenga síndrome de Down ha sido después confirmada, y cuanto menos falsos positivos ofrezca. Pero aun así, la confirmación definitiva exige siempre la realización del análisis del cariotipo.

¿Por qué, entonces, se realizan pruebas presuntivas? Porque son más sencillas de realizar, son inocuas, ofrecen datos inmediatos, y permiten reservar la realización de las pruebas invasivas, más arriesgadas, sólo para los casos que son realmente sospechosos.

a) El test prenatal no invasivo (ADN libre fetal en sangre materna)

Este análisis se basa en que existe una pequeña proporción de ADN fetal en el torrente sanguíneo de la madre que puede ser detectado y analizado. Tras la amplificación de este DNA y midiendo la cantidad relativa del ADN de cada cromosoma se puede estimar si existe una alteración en el número de cromosomas del feto, ofreciendo así una evaluación de riesgo de que el feto tenga alguna de las aneuploidías más corrientes: trisomía 21 (síndrome de Down), trisomía 18, trisomía 13, aneuploidías de cromosomas sexuales. (Aneuploidía significa que el número de cromosomas en las células no es 46, sino mayor o menor por duplicación o supresión de un cromosoma, respectivamente). Los resultados obtenidos del análisis de ADN fetal libre en plasma materno son altamente precisos pero no son definitivos. Por lo tanto, a pesar de su elevada especificad y sensibilidad, se sigue manteniendo la necesidad de confirmar los resultados positivos para alteraciones cromosómicas mediante pruebas invasivas. Como  prueba de cribado de aneuploidías no está financiada en España por el sistema público. 

El cribado genético prenatal (presuntivo) ha cambiado dramáticamente en los últimos 5 años, debido principalmente a la introducción de la técnica DNA (ADN) libre de células (cfDNA: "cell-free DNA") en la práctica clínica en 2012. Debido  a la excelente sensibilidad del cribado con cfDNA, la tasa de test diagnósticos invasivos (biopsia de vellosidades coriónicas [CSV], amniocentesis) ha disminuido significativamente desde 2012. En mujeres con alto riesgo, la prueba cfDNA detecta el 98-99% de embarazos de hijos con síndrome de Down, y menos del 1% de las mujeres presentan un resultado de cfDNA  positivo. A las mujeres con un resultado positivo se les recomienda todavía que se sometan a un procedimiento de diagnóstico (método invasivo) para confirmar el resultado de cribado puesto que pueden darse falsos resultados positivos con cfDNA. Además, la prueba cfDNA no está validada todavía para otras anomalías cromosómicas o genéticas que no sean las trisomía 21, 18 y 13 o las anomalías de X e Y. Por tanto, las pruebas diagnósticas con CSV o amniocentesis son todavía recomendadas en mujeres que muestren anomalías fetales detectadas por ecografía prenatal y para mujeres que deseen un cribado genético no limitado a las aneuploidías habituales. (Para más información, consulte: Test DNA fetal en sangre materna).

b) Pruebas realizables durante el primer trimestre de embarazo:

Medición de un pliegue cutáneo en el cuello del feto (translucencia nucal) mediante ecografía. Es importante la edad gestacional. La edad que ofrece datos más garantizables se encuentra entre la 11ª y la 13ª semana de embarazo.

Análisis bioquímico de los siguientes productos –son llamados marcadores– en la sangre de la madre (análisis séricos):

- Proteína A del plasma sanguíneo asociada al embarazo (PAPP-A)
- La subunidad beta libre de la gonadotropina coriónica humana (fβhCG)

c)  Pruebas realizables durante el segundo trimestre de embarazo:

Análisis bioquímico de los siguientes marcadores en la sangre de la madre (análisis sérico):

- Alfa-fetoproteína
- Gonadotropina coriónica humana total
- Estriol no conjugado
- Inhibina A

El análisis de los tres primeros productos se llama “prueba triple”; el análisis de los cuatro se llama “prueba cuádruple”.

Estudio ecográfico de diversos signos que ya no es la translucencia nucal. Por ejemplo: hueso de la nariz, malformaciones de órganos (corazón, tubo digestivo), calcificaciones hepáticas, tamaño de huesos largos, etc.

II. Pruebas de diagnóstico (invasivas)

Su objetivo es obtener células fetales en las que se puede detectar la presencia de la trisomía del cromosoma 21, sea total o parcial (translocación). 

Los principales criterios que hacen pertinente el diagnóstico prenatal invasivo son:   

1. la madre tiene una edad superior a los 35 años
2. las pruebas presuntivas arrojan un valor positivo (superior al 1/250 o 1/270)
3. hay antecedentes directos de patología genética
4. existe una anomalía ecográfica de riesgo

La obtención de las células se realiza mediante las siguientes técnicas:

1. Amniocentesis

Mediante la amniocentesis, cuya utilización se generalizó en la década de los setenta, los profesionales consiguen diagnosticar la mayoría de los fetos que presentan alteraciones cromosómicas, incluido el síndrome de Down. Se realiza esta técnica generalmente en las semanas 14 a 17 del embarazo, aunque también se puede ejecutar antes o después de esta fecha. Antes de realizarla, se identifican y localizan la placenta y la cavidad amniótica mediante ecografía, y se administra un anestésico local. Después, y bajo control directo ecográfico, se inserta una aguja en el vientre a través de la pared abdominal (fig.1) y se aspira el líquido amniótico que drena por la aguja. Posteriormente se centrifuga este líquido y las células fetales que se obtienen se dejan crecer en cultivo para hacer después el análisis cromosómico. La amniocentesis comporta algunos riesgos inherentes a la técnica, como son el aborto, una lesión al feto o infección en la madre.Figura 1. Amniocentesis: modo de extraer el líquido amniótico

No obstante, se trata de un procedimiento que en general es relativamente inocuo.

Una vez obtenidas las células, se analiza en ellas si existe un tercer cromosoma 21. Para ello se pueden seguir tres métodos: 

• El cariotipo: exige mantener las células aisladas en cultivo y analizar y contar el número de cromosomas que contienen. Tarda 2-3 semanas en obtenerse el resultado.
• Hibridación in situ por fluorescencia (FISH): permite la identificación rápida de anomalías cromosómicas en las células. Mediante esta técnica, se marca el ADN con moléculas fluorescentes que se fijan a una región específica situada en el cromosoma que se desea estudiar, y, después de teñirla se visualiza mediante microscopio de fluorescencia. Con sondas específicas de cromosoma un especialista puede determinar rápidamente la presencia de un cromosoma 21 extra; observará tres señales fluorescentes en lugar de las dos normales (una por cada cromosoma 21), lo que indica que el feto tiene síndrome de Down (fig.2). 

Figura 2. Hibridación in situ fluorescente (FISH) de un caso de trisomía parcial del cromosoma 21 en el que hay una traslocación 15;21. (Fotografía tomada, con autorización, de: Nadal y col., J. Med. Genet. 1997; 34: 50-54).

• QF-PCR: Las muestras de células se obtienen de modo similar a las descritas (amniocentesis, vellosidades coriónicas), pero la QF-PCR muestra las siguientes ventajas:

- No requiere cultivo de células
- Realiza el diagnóstico de las aneuploidías y otras importantes anomalías cromosómicas en 24-48 horas
- Tiene alta sensibilidad
- Muestra alta especificidad
- Al haberse automatizado, permite analizar gran número de muestras de forma simultánea, reduciendo el costo

La técnica PCR consigue multiplicar con rapidez porciones del ADN de los cromosomas (por ejemplo, el 21), cuando estas porciones han sido previamente elegidas y, por así decir, fijadas o sujetadas por unos elementos que se llaman prímeros. Esta multiplicación en cadena se consigue mediante la acción de una enzima que se llama polimerasa cuya función es la de promover la proliferación del ADN (de ahí el nombre: reacción de polimerasa en cadena). La cantidad final de esa porción de ADN previamente elegida, merced al proceso de multiplicación, será proporcional a la cantidad inicial de ADN que exista. Es decir, si las células fetales tienen 3 cromosomas 21 en lugar de 2 (trisomía 21), la cantidad final de ADN propio del cromosoma 21 será mayor que si sólo hubiese habido 2 cromosomas 21. La cuantificación del ADN se consigue mediante la técnica de la fluorescencia (quantitative fluorescence). De ahí que en conjunto la técnica se llame QF-PCR.

2. Biopsia de las vellosidades coriónicas

La prueba consiste en la obtención de una pieza de tejido placentario por vía vaginal o a través del abdomen, generalmente entre la 8ª y la 11ª semana de gestación (fig. 3).

Figura 3. Modo de tomar una muestra de vellosidad coriónica

Después se usan las células obtenidas del tejido placentario para su análisis cromosómico. Las ventajas que reporta este procedimiento sobre la amniocentesis son dos: puede realizarse mucho antes en el embarazo, y se realiza el estudio cromosómico de forma inmediata, obteniéndose los resultados más rápidamente. Hasta ahora, los estudios han demostrado que el riesgo es ligero pero no significativamente mayor que el de la amniocentesis.

3. Cordocentesis

Es un método excepcional que consiste en la punción del cordón umbilical a través de la pared del vientre de la madre para obtener sangre fetal directa. Su riesgo de pérdida fetal es mayor que los anteriores métodos (3%).