Alimentación complementaria

Introducción

La lactancia materna es la forma ideal de alimentar al niño durante el primer año de vida (Ver Lactancia materna). Si se ha optado por la lactancia artificial, o la lactancia materna no ha sido posible, existen en el mercado fórmulas lácteas adaptadas a las necesidades nutricionales del niño. En este caso, se recomienda utilizar el tipo de leche recomendado por el pediatra siguiendo estrictamente las normas de preparación. Durante los 4-6 primeros meses de vida se utilizan las fórmulas denominadas de inicio y a partir de los 4-6 meses las de continuación. No se debe olvidar que las tomas son un momento ideal para estimular al niño todos sus sentidos (el oído, el tacto, la vista, el olfato y el gusto) tanto si está alimentado con lactancia materna como con fórmulas adaptadas.

A partir de los 6 meses de vida, tanto la leche materna como la proveniente de las fórmulas adaptadas resultan insuficientes para mantener las necesidades calóricas y nutricionales del niño. Por ello, a partir de los 4-6 meses se recomienda empezar a introducir la alimentación complementaria, igual que hacemos con el resto de los niños. La alimentación complementaria (que a veces técnicamente se llama Beikost) se refiere a todos los alimentos que recibe el niño diferentes a la leche: cereales, frutas, verduras, carne, pescado, huevos, etc.

Para el lactante con síndrome de Down la introducción de la alimentación complementaria va a suponer un cúmulo de nuevas experiencias. Conviene convertir estas experiencias en algo agradable y respetar su gusto y su apetito, no debiendo forzarle a comer, ya que el niño desde pequeñito controla su apetito. Por lo tanto, ante el rechazo insistente de un alimento es preferible suspenderlo e intentar volver a introducirlo pasados unos días. Con la introducción de la alimentación complementaria tendremos múltiples oportunidades para estimular el desarrollo psicomotor del lactante, procurando favorecer en cuanto sea posible la autonomía del niño.

Recomendaciones en la introducción de la alimentación complementaria

La forma de introducir la alimentación complementaria puede ser diferente de un niño a otro, pues no existe una forma ideal para todos los lactantes sino que en cada caso se puede introducir un alimento u otro dependiendo de las costumbres familiares y las necesidades, habilidades y preferencias del niño. Por lo tanto, no existen normas rígidas. Existen, sin embargo, algunas recomendaciones que no debemos olvidar, aun teniendo en cuenta que lo mejor será, en cada caso, seguir las recomendaciones específicas del pediatra.

• La alimentación complementaria no debe introducirse antes de los 4 meses ni después de los 6 meses.
  
  
• Los alimentos no lácteos no deben suministrar más del 50% de las calorías de la dieta durante el primer año de vida, ya que de otra forma no se cubrirían las necesidades de calcio. Se aconseja que durante todo el primer año la ingesta de leche no sea nunca inferior a 500 centímetros cúbicos (cc) al día (incluyendo productos lácteos como el yogur).
  
  
• La introducción de los alimentos nuevos debe ser siempre lenta y progresiva, separando al menos 8 días la introducción de cada alimento diferente. De esta forma, si aparece una intolerancia será fácil saber a qué alimento es debida.
  
  
• Los alimentos con gluten no se deben introducir antes de los 6 meses. Recordemos que la enfermedad celíaca (intolerancia al gluten) es más frecuente en los niños con síndrome de Down y que la introducción precoz del gluten se asocia a formas más graves de enfermedad celíaca. (Ver Alteraciones digestivas).
  
  
• Los alimentos que potencialmente pueden producir reacciones alérgicas (se denominan alergénicos), como son el pescado, huevo, fresa, kiwi, etc., se deben posponer, incluso hasta los 12 meses, en niños con antecedentes familiares de alergia.

Alimentos a utilizar

Cereales sin gluten. Se introducen habitualmente entre los 4-5 meses. Aportan hidratos de carbono, proteínas, minerales, vitaminas (especialmente B), ácidos grasos esenciales y hierro. Los cereales sin gluten se añaden en los biberones de fórmula adaptada una vez preparados a la concentración adecuada. En los niños alimentados con lactancia materna se pueden añadir a otros alimentos como las frutas y no hay ninguna necesidad de suspender la lactancia materna al comenzar con la alimentación complementaria.

Fruta. Las frutas se introducen habitualmente entre los 4-5 meses. Aportan hidratos de carbono, vitaminas y fibras. Se recomienda utilizar la fruta de temporada, madura y recién preparada excepto el kiwi, la fresa y el melocotón porque producen alergia con más frecuencia que el resto de las frutas. Solemos recomendar comenzar con naranja o mandarina, pera, manzana y plátano, introduciéndolas de una en una. Las frutas comienzan a darse junto con una toma de leche, aumentando progresivamente la cantidad hasta sustituir una toma de biberón o de lactancia materna por la papilla de frutas. No se recomienda añadir miel, galletas, leche condensada ni azúcar a la papilla de frutas. Únicamente, en los lactantes alimentados con lactancia materna que no toman biberones con cereales, podemos añadir en la papilla de frutas los cereales. Tampoco se recomienda la administración de zumos o papilla de frutas en biberón ya que la sacarosa que contienen contribuye al desarrollo de caries por biberón.

Ante un cuadro de estreñimiento, que suele ser habitual en los lactantes con síndrome de Down, especialmente en los alimentados con fórmulas artificiales, utilizaremos frutas laxantes como naranja, mandarina, pera y uvas.

Ante un cuadro de diarrea utilizaremos frutas astringentes como plátano, limón y manzana.

Verdura. Se introducen sobre los 6 meses. Aportan hidratos de carbono, vitaminas, minerales y fibra. Su contenido en proteínas es muy escaso. Se comienza con un puré de patata al que se va añadiendo cada verdura de una en una hasta preparar un puré con verduras variadas (puerro, judía, calabacín, tomate, zanahoria, etc.). Se trituran con la batidora (conserva la fibra, frente al pasapuré que la separa) y se debe posteriormente añadir una cucharadita de aceite crudo de oliva. Las verduras como las espinacas, la remolacha y los nabos son ricas en nitratos y no se deben introducir hasta pasados los 10 meses por riesgo de metahemoglobinemia. Tampoco se recomienda la introducción precoz de las coles de Bruselas y la coliflor porque producen muchos gases. No debemos añadir sal al puré de verduras.

Carne. A partir de los 6 meses se añade al puré de verduras diariamente unos 10-20 gramos de carne, aumentando progresivamente hasta 25 gramos a los 12 meses. Aportan proteínas de alto valor biológico, hierro, fósforo, potasio y vitaminas del grupo B. Se pueden utilizar todas las carnes (pollo, ternera, cerdo, conejo, cordero, etc.) siempre que estén bien cocidas y desprovistas de grasa. No se recomienda utilizar vísceras.

Cereales con gluten. A partir de los 6 meses se sustituyen gradualmente los cereales sin gluten por cereales con gluten. Se utilizan hasta aproximadamente los 18 meses, edad en la cual se debe abandonar el biberón. A partir de los 18 meses, o bien se administran los cereales en papillas o en forma de pan, pasta, arroz, galletas, etc.

Yogur. Se puede ofrecer yogur aunque sin sustituir a ninguno de los alimentos fundamentales (leche, frutas, verdura y carne) a partir de los 7-9 meses. Aporta, al igual que la leche, proteínas, calcio y vitamina D. Un yogur de 125 mg es equivalente en contenido proteico a 150 cc de leche. Es preferible no añadir al yogur azúcar ni miel durante el primer año.

Huevos: Contienen ovoalbúmina (proteína con todos los aminoácidos esenciales), hierro y vitaminas A y D. La yema de huevo se puede introducir a partir de los 8 meses. Se debe añadir al puré, junto con la carne, siempre cocida y sin sobrepasar 3 yemas a la semana. La clara de huevo se introduce a partir de los 10-12 meses momento en el que se puede dar al niño el huevo entero cocido, sin pasar de 3 a la semana.

Pescado. El pescado se añade también al puré alternándolo con la carne a partir de los 9-10 meses. La cantidad a añadir será algo mayor que la de la carne, unos 25 gramos al día. Se puede utilizar cualquier tipo de pescado incluido el pescado congelado (tras descongelación lenta durante 24 horas).

Legumbres. Se introducen hacia los 11-12 meses, añadiendo una pequeña cantidad al puré de verduras. Tienen mayor contenido proteico que las verduras pero de menor calidad biológica que las animales.

Leche de vaca. No se recomienda su utilización antes de los 12 meses. Se puede mantener la leche de continuación o utilizar leches de crecimiento entre los 12 y 24 meses.

Agua. Hasta la introducción de la alimentación complementaria no es necesario ofrecer agua al lactante salvo en situaciones especiales (calor intenso, fiebre, vómitos o diarrea). Sin embargo, una vez que comenzamos con la alimentación complementaria es recomendable ofrecer agua con las comidas al lactante debido a la mayor densidad calórica y contenido proteico-mineral de esta alimentación.

Dificultades en los lactantes con síndrome de Down, y formas de solucionarlas

Muchos lactantes con síndrome de Down no van a tener ningún problema a la hora de introducir la alimentación complementaria, especialmente los que han sido alimentados con lactancia materna ya que ésta condiciona un mejor desarrollo motor oral.

Los padres suelen estar preocupados y temen que el niño se atragante o no pueda masticar por la falta de dientes, que suelen aparecer algo más tarde que en otros niños. En ocasiones estas preocupaciones condicionan un retraso en la introducción de la alimentación complementaria más allá de los 6-7 meses, lo que resulta perjudicial para el desarrollo del lactante.

Los principales problemas, si aparecen, están en relación con la masticación y la deglución. En algunos casos, los lactantes escupen los alimentos, tienen dificultades para llevar el alimento hacia la parte lateral de la boca para comenzar la masticación, o tienen dificultades para beber líquidos de un vaso o incluso para deglutir el alimento. Estos problemas no nos deben hacer desistir en la introducción de la alimentación complementaria.

Para resolver estos problemas se recomienda comenzar hacia los 6 meses con una alimentación semisólida. El alimento debe ser relativamente espeso pero sin que dificulte los movimientos de la lengua y debe darse con cuchara en pequeñas cantidades en la parte central de la boca y sólo cuando la lengua está dentro de la boca. La cuchara debe situarse en la zona media de la lengua, ejerciendo una ligera presión hacia abajo. Con frecuencia, si el niño no cierra la boca para deglutir el alimento, es necesario ayudarle inmovilizándole la mandíbula, es decir, ayudándole con nuestra mano a mantener la boca cerrada después de introducir el alimento, para que no pueda echarlo de nuevo hacia delante y mejoren los movimientos de la lengua y de los labios. Es conveniente colocar siempre al niño lo más vertical posible con el tronco recto.

Posteriormente, para facilitar el proceso de aprendizaje de la masticación, hacia los 7-9 meses, debemos ir aumentando la consistencia de los alimentos pasándolos menos por la batidora. A continuación, comenzar a ofrecer alimentos sólidos pero que se deshagan fácilmente en la boca del niño. Esta fase suele coincidir con la aparición de los primeros incisivos. El niño tiene que ir aprendiendo a morder y masticar. Después de morder un trozo, el alimento debe llevarse hacia los lados de la boca para iniciar la lateralización de la lengua y para ello en ocasiones necesita de la ayuda de la persona que le está dando de comer. También en ocasiones debemos ayudarle a que mantenga la boca cerrada.

En cuanto sea posible comenzaremos a favorecer la autonomía del niño. Inicialmente mediante el uso de los dedos para coger los alimentos, comenzando con el pan, galletas, trozos de fruta; y después, ofreciéndole una gran variedad de alimentos con diferentes sabores, olores, texturas y colores. Más adelante, durante el segundo año de vida, comenzaremos a enseñarle el uso de la cuchara y a beber de un vaso.

Para aprender a utilizar la cuchara el niño debe estar correctamente sentado en una silla adecuada. El plato debe ser lo suficientemente profundo para permitir que el niño llene fácilmente la cuchara. Suele ser al principio necesario ayudarle dirigiendo sus movimientos (meter la cuchara en la boca, llevar la cuchara hasta el plato y llenarla). Es preferible que los alimentos sean sólidos mejor que semisólidos para estimular la masticación y que no se desarrollen conductas de succión inmaduras.

La utilización del vaso para beber es importante comenzarla hacia el año. A los 18 meses es recomendable que no se utilice el biberón, especialmente si cuando se utiliza la cuchara tiende a lamerla y la lengua no se retrae ante la cuchara. Para ayudar al niño, a veces es necesario comenzar con líquidos un poco más espesos y después volver gradualmente a su consistencia original. Es importante que el niño mantenga la lengua dentro de la boca y no dentro ni debajo del vaso. Para ello colocamos el vaso sobre el labio inferior ejerciendo una pequeña presión y, si es necesario, se coloca un dedo de la persona que ayuda al niño a beber bajo el borde del vaso y del labio inferior para que haga tope a la lengua evitando su salida o protrusión. En cuanto sea posible el niño pasará a beber sólo cogiendo el vaso con ambas manos y evitando el uso de vasos con tetinas y con asas.

La adquisición de estas y otras habilidades durante el proceso de alimentación del lactante durante los primeros años de vida suponen un gran reto para los padres, pero contribuyen de forma eficaz al desarrollo psicomotor del lactante.

Conclusiones

La alimentación complementaria debe comenzar en los niños con síndrome de Down a los 4-6 meses, al igual que en el resto de los niños.

No existen normas rígidas para la alimentación complementaria, que deberá adaptarse a cada niño.

La mayoría de los niños no van a tener problemas en la introducción de la alimentación complementaria.

Los problemas más frecuentes, si aparecen, están en relación con problemas de deglución y masticación y pueden ser manejados de forma correcta.

Comer va a convertirse en una gran tarea educativa. La exploración visual de los alimentos en combinación con el uso de las manos y, después, de la cuchara y del vaso son acciones motoras complejas que van a ir adquiriendo, contribuyendo a su desarrollo.

Ana Tejerina Puente
Pediatra, Centro de Salud Cazoña
Asesora Médica, Fundación Síndrome de Down de Cantabria
Santander