Vacunaciones

VACUNACIONES 2019, EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

NORMAS ELABORADAS POR EL COMITÉ DE VACUNAS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

El síndrome de Down se asocia a un déficit primario de la inmunidad, lo que se traduce en una particular prevalencia de enfermedades infecciosas y autoinmunes. Su origen es multifactorial, pero no están bien establecidas sus causas últimas y la responsabilidad de las distintas funciones del sistema inmune en esta deficiencia. En líneas generales y pese a algunas respuestas algo inciertas a los antígenos vacunales, las indicaciones, aplicaciones y seguridad de las vacunas son superponibles a las determinadas en la población general. No obstante, las particularidades del síndrome justifican recordar el impacto de las enfermedades prevenibles mediante vacunaciones en las personas que lo presentan y actualizar las recomendaciones vacunales para las mismas.

El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) está formado por pediatras expertos en vacunas. Cada año publica el calendario recomendado de vacunaciones que considera que debe ofrecerse a los niños y adolescentes que residen en España.

Para su elaboración revisa las novedades aparecidas en los estudios científicos sobre las vacunas de uso común en la infancia y los cambios en el modo en que se presentan las enfermedades evitables con estos medicamentos. Asimismo, ante la aparición de nuevas vacunas, evalúa y analiza exhaustivamente sus datos para decidir sobre su posible recomendación.

En España, las vacunaciones incluidas en el calendario oficial de cada comunidad autónoma son gratuitas y recomendadas de forma universal. Es decir, el calendario está financiado con fondos públicos que provienen de los impuestos y se ofrece y recomienda a toda la población.

Las vacunas del calendario de la AEP están separadas en dos grupos:

• Vacunas sistemáticas financiadas, las que todos los niños en España reciben de forma universal, que incluye las vacunas oficiales ofertadas gratuitamente por cada una de las CC. AA. Se incluyen las siguientes: hepatitis B, difteria, tétanos, tosferina, polio, Haemophilus influenzae tipo b, meningococo C, neumococo, sarampión, rubeola y paperas (parotiditis epidémica), varicela y el virus del papiloma humano (esta solo para niñas). Además, en Cataluña, Ceuta y Melilla vacunan también a todos los niños frente a la hepatitis A, y en Melilla con la antimeningocócica tetravalente a los adolescentes. Esta última, este año 2019 consideramos que debería estar incluida en el calendario de los 12 meses de edad y de los adolescentes, como ya hace Castilla y León.
• Vacunas sistemáticas no financiadas, que presentan un perfil de sistemática y que el CAV-AEP considera deseable que todos los niños reciban, pero que las autoridades sanitarias españolas, alegando razones de coste-efectividad, no las incluyen por el momento en la financiación pública. Tienen esta calificación las vacunas frente al rotavirus y la del meningococo B en lactantes.

La Asociación Española de Pediatría recuerda la necesidad de mantenerse al día en el cumplimiento de las vacunaciones. Si no se hace así, estaremos exponiendo a nuestros niños a enfermedades graves, como sucedió en los pasados brotes de sarampión habidos en nuestro país en niños y adultos no vacunados, o el caso desgraciado del fallecimiento de un niño en Olot, por difteria en 2015. Además, vacunando a nuestros hijos contribuimos a proteger a otros no vacunados, bien porque no han llegado aún a la edad de vacunación o porque no pueden vacunarse como consecuencia de una enfermedad o por un problema de accesibilidad al sistema sanitario.

Existen pautas aceleradas para adaptar un calendario de vacunaciones retrasado, que los pediatras y enfermeras de atención primaria conocen perfectamente. 

HECHOS DESTACABLES POR EL COMITÉ ASESOR DE VACUNAS DE LA AEP PARA 2019, RESPECTO A 2018

• Mantenimiento de la pauta de vacunación frente a difteria, tétanos, tosferina, Haemophilus influenzae tipo b y poliomielitis con vacunas hexavalentes, que también llevan la hepatitis B, con pauta 2+1 (2, 4 y 11 meses) que lleva aparejada la aplicación de una dosis de polio a los 6 años de edad para la cohorte que siga este esquema, preferentemente con DTPa (DTPa-VPI), aunque también sería válida la Tdpa+VPI.
• Mantenemos que dada la duración limitada de la inmunidad frente a la tosferina se insiste en la recomendación de la vacuna de carga estándar frente a difteria y tosferina (DTPa) o en su defecto de la de baja carga antigénica (Tdpa) a los 6 años asociada a VPI y que vaya obligatoriamente seguida de otra dosis de Tdpa a los 11-12 años de edad.
• Mantenimiento de la pauta de vacunación antineumocócica 2+1 (2, 4 y 11-12 meses), con reafirmación de que la VNC13 es la vacuna que mejor se adapta a las características epidemiológicas del momento actual de nuestro país.
• Recomendación de la vacuna del virus del papiloma humano en ambos sexos porque la carga de la enfermedad en el varón por este virus es también importante, con preferencia por el preparado nonavalente o el tetravalente.
• Recomendación de introducción de la vacuna frente al meningococo B como sistemática en el lactante, en pauta 2+1 y con una separación mínima de 15 días con el resto de las vacunas inactivadas del calendario, para minimizar la mayor reactogenicidad y evitar la aplicación simultánea con la vacuna antimeningocócicca C.
• Mantener la pauta de vacunación de triple vírica y varicela con 2 dosis, recomendando la vacuna tetravírica para la segunda dosis.
• Seguir insistiendo en la introducción de la vacuna del rotavirus en el calendario sistemático financiado.
• Cambio de la pauta de vacunación frente a los meningococos A, C, W e Y, con un esquema de una dosis a los 4 meses de MenC y una dosis de MenACWY a los 12 meses y a los 12-14 años de edad, con un rescate progresivo hasta los 19 años.
• Para las vacunas no incluidas aún en el calendario gratuito, solicitud de nuevas formas de financiación para facilitar su adquisición por las familias españolas.

Fuera del calendario infantil, se sigue recomendando la vacunación con Tdpa a la embarazada a partir de la semana 27 de gestación y también la vacunación antigripal en cualquier momento del embarazo, si este coincide con la campaña estacional. 

CALENDARIO DE VACUNACIONES AEP 2019

Se recomienda consultar el calendario de vacunación de la propia comunidad o ciudad autónoma.

(1) Vacuna antihepatitis B (HB).- Tres dosis, en forma de vacuna hexavalente, a los 2, 4 y 11 meses de edad. Los hijos de madres HBsAg positivas recibirán, además, al nacimiento, una dosis de vacuna HB monocomponente, junto con 0,5 ml de inmunoglobulina antihepatitis B (IGHB), todo dentro de las primeras 12 horas de vida. Los hijos de madres con serología desconocida deben recibir la dosis neonatal y se determinará inmediatamente la serología materna; si esta fuera positiva, deberán recibir IGHB cuanto antes, dentro de la primera semana de vida. La administración de 4 dosis de vacuna HB es aceptable en general y preceptiva en hijos de madres HBsAg positivas con peso al nacer menor de 2000 g vacunados de recién nacidos, pues la dosis neonatal en estos casos no se ha de contabilizar. A los niños y adolescentes no vacunados se les administrarán, a cualquier edad, 3 dosis de vacuna monocomponente o combinada con hepatitis A, según la pauta 0, 1 y 6 meses. CAV-AEP.

(2) Vacuna frente a la difteria, el tétanos y la tosferina (DTPa/Tdpa).- Cinco dosis: primovacunación con 2 dosis, a los 2 y 4 meses, de vacuna DTPa (hexavalente); refuerzo a los 11 meses (3.ª dosis) con DTPa (hexavalente); a los 6 años (4.ª dosis) con el preparado de carga estándar (DTPa-VPI), preferible al de baja carga antigénica de difteria y tosferina (Tdpa-VPI), y a los 12-14 años (5.ª dosis) con Tdpa.

(3) Vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI).- Cuatro dosis: primovacunación con 2 dosis, a los 2 y 4 meses, y refuerzos a los 11 meses y a los 6 años.

(4) Vacuna conjugada frente al Haemophilus influenzae tipo b (Hib).- Tres dosis: primovacunación a los 2 y 4 meses y refuerzo a los 11 meses.

(5) Vacuna conjugada frente al neumococo (VNC).- Tres dosis: las 2 primeras a los 2 y 4 meses, con un refuerzo a partir de los 11 meses de edad. La vacuna recomendada en nuestro país por el CAV-AEP sigue siendo la VNC13.

(6) Vacuna conjugada frente al meningococo C (MenC) y vacuna frente a los meningococos ACWY (MenACWY).- Una dosis de vacuna conjugada monovalente C a los 4 meses de edad. A los 12 meses y a los 12-14 años se recomienda una dosis de la vacuna MenACWY, aconsejándose un rescate progresivo hasta los 19 años de edad. También se sigue recomendando especialmente esta vacuna para niños y adolescentes que vayan a residir en países en los que la vacuna se indique a esa edad, como EE. UU., Canadá, Reino Unido, Austria, Grecia, Holanda, Italia o Suiza; para mayores de 6 semanas de vida, en caso de viaje a países con elevada incidencia de EMI por los serogrupos incluidos en la vacuna o con factores de riesgo de EMI: asplenia anatómica o funcional, déficit de factores del complemento, tratamiento con eculizumab, episodio previo de EMI por cualquier serogrupo y contactos de un caso índice de EMI por serogrupo A, W o Y en el contexto de un brote epidémico.

(7) Vacuna frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (SRP).- Dos dosis de vacuna sarampión-rubeola-parotiditis (triple vírica). La 1.ª a los 12 meses y la 2.ª a los 3-4 años de edad. La 2.ª dosis se podría aplicar en forma de vacuna tetravírica (SRPV). En pacientes susceptibles fuera de las edades anteriores, vacunación con 2 dosis de SRP con un intervalo de, al menos, un mes.

(8) Vacuna frente a la varicela (Var).- Dos dosis: la 1.ª a los 15 meses (también es aceptable a los 12 meses de edad) y la 2.ª a los 3-4 años de edad. La 2.ª dosis se podría aplicar en forma de vacuna tetravírica (SRPV). En pacientes susceptibles fuera de las edades anteriores, vacunación con 2 dosis de vacuna monocomponente con un intervalo de, al menos, un mes.

(9) Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH).- Vacunación sistemática universal frente al VPH, tanto de chicas como de chicos, preferentemente a los 12 años, para prevenir la enfermedad oncológica relacionada con este virus. Las 3 vacunas están autorizadas en varones, aunque con VPH2 es aún escasa la experiencia en ellos. Administrar 2 dosis a los 11-12 años. Pautas de vacunación según el preparado vacunal: para la vacuna tetravalente, pauta de 2 dosis (0 y 6 meses) para niñas entre 9 y 13 años, y pauta de 3 dosis (0, 1 y 6 meses) en ≥14 años; la bivalente y la nonavalente con pauta de 2 dosis (0 y 6 meses) para niñas entre 9 y 14 años y pauta de 3 dosis (0, 1-2 y 6 meses) para ≥15 años. Es posible su coadministración con las vacunas MenC, MenACWY, las de hepatitis A y B, y con Tdpa. No hay datos de coadministración con la vacuna de la varicela, aunque no debería plantear problemas.

(10) Vacuna frente al meningococo B (MenB).- Tres dosis: si se inicia a los 3 meses de edad, 2 dosis separadas por 2 meses y un refuerzo a partir de los 12 meses y con 6 meses de separación de la última de primoinmunización. Si se iniciara a los 2 meses serán precisas 4 dosis. Se recomienda una separación de 15 días con las otras vacunas inactivadas inyectables, hasta los 18 meses, para minimizar su posible reactogenicidad y evitar la coadministración con MenC conjugada con toxoide tetánico. No es necesaria la separación de 15 días con las vacunas de la varicela, triple vírica y del rotavirus.

(11) Vacuna frente al rotavirus (RV).- Dos o tres dosis de vacuna frente al rotavirus: a los 2 y 3 meses o 2 y 4 meses con la vacuna monovalente o a los 2, 3 y 4 meses o 2, 4 y 5-6 meses con la pentavalente. La pauta ha de iniciarse entre las 6 y las 12 semanas de vida; es muy importante para minimizar riesgos, y debe completarse antes de las 24 semanas en la monovalente y de las 32 en la pentavalente. El intervalo mínimo entre dosis es de 4 semanas. Ambas se pueden coadministrar con cualquier otra vacuna. 

VACUNACIONES EN OTROS PAÍSES

Consultar en: Enfermedades prevenibles por vacunación de la OMS: sistema de monitoreo. Resumen global 2019 

VACUNACIONES EN EL SÍNDROME DE DOWN

Los niños con síndrome de Down presentan una morbimortalidad por enfermedades infecciosas superior a la habitual, consecuencia sobre todo de las disfunciones inmunitarias asociadas al síndrome. Muchas de ellas son prevenibles mediante vacunas. Y, al contrario de lo que se había sugerido, su aplicación correcta logra niveles de eficacia y seguridad comparables a las obtenidas en una población general similar.

Por ello es imprescindible que los niños con síndrome de Down cumplimenten estrictamente las pautas asignadas en los calendarios de vacunaciones vigentes en su comunidad, sufragadas por Salud Pública. Pero los calendarios oficiales han excluido históricamente, con algunas excepciones, la indicación sistemática de vacunas tan necesarias como las de la varicela, la antineumocócica conjugada y la antigripal; las dos últimas, preventivas de infecciones para las que el síndrome de Down representa por sí mismo una especial “condición de riesgo” de adquisición y desfavorable evolución.

El calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría (AEP), de edición anual, recomienda desde hace años la incorporación de las vacunas frente a neumococo, varicela y rotavirus al grupo de las de administración sistemática, admitiendo la restricción de las vacunas  antigripal y anti-hepatitis A para niños en riesgo de complicaciones. Pero incluyendo entre éstos los afectos de síndrome de Down.

El Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social ha publicado recientemente el documento ‘Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones’. Éste actualiza las recomendaciones en vacunación de adultos, profesionales sanitarios, afectados de inmunodeficiencias y enfermedades crónicas, trabajadores y personas con conductas de riesgo, entre otros colectivos. El texto cuenta con la validación de la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y ha sido previamente presentado y consensuado con 20 sociedades científicas.

Una de las novedades más relevantes es que se ha reconocido a las personas con síndrome de Down como grupo de riesgo. Las personas con trisomía 21 tienen una particular predisposición a padecer infecciones en el tracto respiratorio, esto unido a (tal y como recoge el documento) una “posible menor respuesta inmunitaria a ciertas vacunas”, hace necesario un calendario de vacunaciones específico para el colectivo.

Estas recomendaciones incluyen:

• Hepatitis B. La vacunación sistemática de los lactantes contra esta enfermedad contrarresta la predisposición de los menores con síndrome de Down a padecerla y a su cronicidad. A pesar de que algunos estudios muestran una respuesta adecuada a la vacunación, similar a menores sin esta patología, otros muestran una seroconversión inferior a la habitual. Por ello, está justificada la comprobación serológica de la respuesta tras la vacunación y valorar la necesidad de repetirla, sobre todo si van a frecuentar centros educativos especializados y similares.
• Gripe. Recientes trabajos han mostrado mecanismos inmunitarios agravantes de la gripe en personas con síndrome de Down, lo que refuerza la recomendación de su vacunación sistemática a partir de los 6 meses de vida, independientemente de la coexistencia o no de otros factores de riesgo.
• Neumococo. Las personas con síndrome de Down tienen características anatómicas e inmunológicas que incrementan el riesgo de padecer infecciones del tracto respiratorio, entre ellas de las producidas por neumococo, que las convierte en una de las principales causas de mortalidad en este colectivo. Además, presentan envejecimiento precoz que afecta también al sistema inmunitario y la edad media de mortalidad se produce antes que en la población general.
• El potencial incremento de gravedad clínica de las infecciones por rotavirus en lactantes con síndrome de Down hace muy recomendable que reciban la vacuna frente al mismo, financiada ya en algunos países occidentales.
• Y, respecto a la nueva vacuna frente al meningococo B, la flexibilización de las actuales recomendaciones oficiales y una posible cofinanciación posibilitarían la prevención de la enfermedad meningocócica B, no por infrecuente menos grave.

Virus respiratorio sincitial. Sigue analizándose la conveniencia de que todos los bebés con síndrome de Down sean vacunados en sus dos primeros años con el producto palivizumab, un anticuerpo que  impide la aparición de bronquiolitis y otras alteraciones respiratorias provocadas por el virus respiratorio sincitial. Ver: https://www.down21.org/revista-virtual/1756-revista-virtual-2019/revista-virtual-enero-2019/3280-resumen-enero-2019-palivizumab-vacuna-contra-la-bronquiolitis.html.