Anomalías funcionales y estructurales
Dismorfia facial y síndrome de Down
Antes de su caracterización genética, el síndrome de Down fue reconocido por los rasgos fenotípicos específicos descritos en primer lugar por John Langdom Down en 1866. entre ellos se encuentran la dismorfia craneofacial y las anomalías óseas y de tejido blando que van asociadas.
Los principales son la braquicefalia, que aloja un cerebro que, en sus grandes rasgos estructurales, es básicamente normal, y una anomalía en la parte central de la cara que le da ese perfil de cara achatada (1). La nariz es corta con un puente nasal plano, y la cavidad oral es relativamente pequeña con tendencia a que haya protrusión (salida) de la lengua (2). Puede haber inestabilidad atlantoaxoidea en la columna cervical, que puede ocasionar compresión de la médula espinal y lesiones del cuello, y eso exige una exploración clínica y a veces radiológica hacia los 3 años de edad. Además, los senos paranasales pueden ser pequeños y tener obstruidas sus entradas debido a la hipertrofia de la mucosa (3).
Las anomalías de los tejidos blandos consisten en las fisuras palpebrales inclinadas hacia arriba, los pliegues epicánticos internos, las manchas de Brushfield en el iris, y las orejas hipoplásicas que muestran pliegues del pabellón alterados y con un asentamiento más bajo. El paladar óseo suele ser más estrecho y en forma de ojiva (3); cuando coincide con una lengua más grande o hipotónica con tendencia a la protrusión, se aprecia una reducción de la cavidad oral lo cual ha de repercutir sobre la masticación y el habla.
Anomalías otológicas
Estas anomalías pueden abarcar a todo el sistema auditivo. El canal auditivo externo puede ser más estrecho en el 45-50% de los casos, especialmente en su parte media, y puede ser obstruida fácilmente por el cerumen y la descamación de la piel (4-8). Eso crea problemas de audición y dificultades para explorar la membrana del tímpano.
En el oído medio, el tímpano puede adoptar una posición oblicua (6). Puede haber una menor movilidad o una malformación en la cadena de huesecillos (en el 25% de los casos) (9), lo que origina una pérdida en la audición de carácter conductivo ((6, 10-12). La conducción del sonido puede verse también alterada por la persistencia de tejido mesenquimatoso dentro de la cavidad timpánica (75% de los casos) (9).
Por último, en el oído interno puede haber anomalías como son la displasia tipo Mondini o tipo Sheibe, que originan una hidropesía endolinfática (el rasgo más frecuente) dentro de una cóclea corta (9, 13, 14). Muy rara vez se observa displasia cocleosacular (15). En el sistema vestibular, las únicas anomalías que se observan son malformaciones de los canales semicirculares (9, 16). Parece que en el síndrome de Down existe también una reducción en el número de neuronas ganglionares espirales presentes en el hueso temporal, en comparación con las del resto de la población (13). Algunos autores proponen que la degeneración del nervio auditivo pudiera deberse a una compresión progresiva del meato auditivo interno (17). A veces se aprecia una dehiscencia ósea del canal facial (9, 13). Aunque estas anomalías se aprecian a veces (entre un 36,6 y un 71% de los casos) (9, 13), no hay una correlación directa entre la pérdida de oído y estas malformaciones (9).
Anomalías faringolaríngeas
Su principal rasgo es la disminución de su tamaño y la correspondiente vía respiratoria. Se debe a varios factores: una nasofaringe estrecha, la hipertrofia adenoamigdalar, y la hipotonía del velo del paladar debida a la disfunción de los músculos de las vías respiratorias altas (18, 19). Además, esta hipotonía hace que se colapsen las entradas de las trompas de Eustaquio en la nasofaringe, que también son más cortas en los niños con síndrome de Down (4, 5, 7).
La laringe es corta y está colocada algo más cranealmente que lo habitual. La laringo- y la traqueomalacia son consecuencias frecuentes de la hipotonía y de la hipoplasia de los cartílagos laringotraqueales que acompañan (20). De modo menos frecuente se encuentran estenosis subglóticas (sobre todo posteriores) y estenosis traqueales, si bien lo hacen con mayor frecuencia que en la población general (4% de estenosis subglótica) (2, 19, 21-23).
Deficiencia inmunitaria en los niños con síndrome de Down
No están claras las razones por las que los niños con síndrome de Down tienen una tasa alta de infecciones (2%) (8). El síndrome de Down se acompaña de una disfunción precoz del timo que implica a los linfocitos T (24). Aunque el número total de linfocitos T es normal, está aumentada la relación de linfocitos T8 citotóxicos supresores. Se encuentran disminuidos la actividad de las células citotóxicas naturales y el nivel de interleuquina-2, lo que contribuye a la disfunción de la célula T. Además, la función neutrófila también está alterada, contribuyendo así a la disminución de la función inmune (25). Es raro que el número de eosinófilos esté disminuido.
Es normal el nivel de producción de inmunoglobulinas (IgG), pero la relación entre los diversos subtipos se encuentra modificada. Están bajos los niveles de IgG2 e IgG4 y elevados los de IgG1 e IgG3.. La reducción de IgG4 guarda relación con el incremento del nivel de infección bacteriana. No se conocen los mecanismos que contribuyen a este aumento en el número y gravedad de infecciones, pero se sabe que la respuesta inmune pulmonar depende de este subtipo de IgG (24, 26).
