Depresión
Cuando hablamos de trastornos afectivos (también llamados trastornos del humor o del ánimo) hacemos referencia a la depresión en sus diferentes manifestaciones: depresión endógena, depresión neurótica, psicótica, bipolar, primaria, secundaria, etc. En el síndrome de Down los trastornos afectivos aparecen frecuentemente asociados al retraso mental y pueden pasar desapercibidos y no recibir tratamiento. De ahí la necesidad de extremar la evaluación de los síntomas. De hecho, se afirma que puede aparecer un trastorno depresivo en algún momento de la vida en hasta casi el 20% de las personas con SD.
Es habitual que una persona con depresión termine por expresar verbalmente su sentimiento de tristeza, inutilidad, cansancio de vivir, etc. Pero la depresión en el SD casi nunca es expresada a través de la palabra. Los signos de depresión en la población general se manifiestan a través de tristeza e irritabilidad acompañadas de alteraciones en el apetito, en el sueño, en la propia energía (que decrece) y en la pérdida de interés por las distintas actividades. En las personas con SD, en cambio, es más probable que la depresión se presente con una sintomatología diferente: pérdida de habilidades y de memoria, enlentecimiento de la actividad, poca motivación, pérdida de atención, cambios en el apetito o en el ritmo de sueño, alteración de las capacidades cognitivas, tendencia a la desconexión y al aislamiento, soliloquios e ideas delirantes (rasgos psicóticos), labilidad afectiva, pasividad y también llanto. Muchos trastornos depresivos pueden presentarse también en forma de síntomas somáticos. Por ello, es preciso hacer un diagnóstico diferencial con problemas propiamente médicos, en especial el hipotiroidismo y la diabetes.
Las personas con síndrome de Down suelen desarrollar trastornos depresivos como reacción a las pérdidas: la muerte de un familiar, cambios del compañero de habitación, ausencia de un cuidador, marcha de casa de un hermano… Pero también vemos cuadros depresivos, con creciente frecuencia, en la pubertad y en la adolescencia como consecuencia de la crisis de identidad que supone esta etapa de la vida, la percepción de su discapacidad, las dificultades para aceptarla, los cambios corporales y la dificultad para encontrar grupos de referencia con los que relacionarse. Hablaremos más adelante (sección V) de la importancia de trabajar la identidad (informar sobre el SD, ayudar a aceptarlo, a descubrir sus propias capacidades…) desde la infancia para evitar cuadros depresivos en esta etapa. La construcción de la identidad es un fenómeno muy complejo que se inicia en el momento del nacimiento con los procesos de separación-individuación y que se va estructurando a través de las experiencias, a través de la imagen de uno mismo percibida en los demás. Ayudar a la persona con SD a que realice este proceso, evitaría muchos trastornos depresivos en la adolescencia y primera juventud.
El pronóstico, a corto plazo, de las depresiones en adultos con SD no es muy favorable, pero posiblemente sea mejor cuanto más joven sea el paciente y cuanto antes se diagnostique y se trate. Es importante detectar si existe ideación suicida pues, aunque no es frecuente, se han detectado en algunas ocasiones conductas suicidas en algunos pacientes con SD con capacidad para reconocer sus sentimientos y hablar de ellos.
El tratamiento de la depresión se basa en estas cuatro estrategias:
a) Identificar algún (o algunos) factor estresante que pueda ser responsable principal, para evitarlo a suprimirlo
b) Intervenir psicológicamente: asesoramiento, apoyo psicológico y psicoterapia
c) Medicación
d) Promover la participación en actividades recreativas y ejercicio físico.
a) Tanto en niños como en adultos, existen factores estresantes que pueden producir un trastorno depresivo y que, habitualmente, tienen que ver con la sobre-exigencia (en entornos escolares y en el mundo laboral), con un apoyo insuficiente o mal enfocado, con un trato infantilizante y engañoso que contrasta con las percepciones del propio sujeto y con la falta de un trabajo previo acerca de su identidad, de la aceptación de la discapacidad y del descubrimiento de las capacidades.
b) Sería un error pensar que una persona con discapacidad intelectual no se beneficia del tratamiento psicológico. Aunque más adelante abordamos este tema, conviene recordarlo aquí porque, en nuestra opinión, la psicoterapia es una herramienta primordial en el tratamiento de la depresión de una persona con síndrome de Down, independientemente de su edad.
c) Los medicamentos de eficacia contrastada son los fármacos antidepresivos: tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, otros de acción mixta; es escasa la experiencia con inhibidores de la MAO, sobre todo porque su administración requiere una mayor atención. La selección del medicamento se hará en función de las condiciones del paciente, tolerabilidad, experiencia anterior, etc. Baste aquí señalar dos conceptos: 1) con todos ellos es imprescindible esperar varias semanas hasta contrastar su eficacia, y 2) la disponibilidad de varios grupos farmacológicos permite cambiar la prescripción si uno de ellos fracasa o no es tolerado. Puede ser necesario recurrir a medicación complementaria para tratar síntomas acompañantes: antipsicóticos si existe un claro componente psicótico (alucinatorio, delirio, agitación extrema), ansiolíticos e hipnóticos si hay ansiedad o una marcada y molesta alteración del sueño que perturba no sólo al paciente sino a sus acompañantes.
d) Por último, la promoción de las actividades de ocio y relación y las deportivas ejercen un efecto muy positivo en personas con SD y depresión. La vida de estos pacientes muchas veces se limita a acudir al puesto de trabajo (protegido o integrado) y volver a casa en la que, con frecuencia, viven en compañía exclusiva de sus padres. Tienen poca vida social, escasas relaciones y sus habilidades sociales están muy limitadas. Un grupo de amigos, unas actividades sociales y/o deportivas, las relaciones afectivas y los proyectos de futuro favorecen el estado de ánimo positivo, el aumento de la autoestima, el desarrollo de las habilidades sociales y personales y, por tanto, son un coadyuvante en el tratamiento de la depresión. Por eso, nunca insistiremos demasiado en la necesidad de organizar y establecer estrategias y formas de relación personal y social como norma de vida habitual, desde pequeños, para prevenir el desarrollo de una depresión futura en la persona con SD.
Manía y transtorno bipolar
Forman parte de los trastornos afectivos y, auque menos frecuentes que la depresión y en contra de lo que hasta hace años se pensaba, aparecen también en las personas con SD. Sucede, sin embargo, que su sintomatología se parece más a la que se da en los niños “típicos” y por ello ha pasado frecuentemente desapercibida. Esto ocurre especialmente en el trastorno bipolar en el que el profesional puede haber prestado atención a sólo uno de los episodios, el de la fase depresiva, sin percibir la fase maníaca.
Una de sus características en el síndrome de Down puede ser la rapidez con que se pueden suceder la fase maníaca y la depresiva. Como ya se ha dicho, en la fase depresiva es difícil que verbalicen sus sentimientos de tristeza, invalidez o culpa, y se muestren en cambio retraídos, irritables, sin interés por actividades con las que antes disfrutaban. En la fase maníaca, muestran hiperactividad, agitación, ataques de furia, desasosiego.
El tratamiento de la manía y del trastorno bipolar, una vez más, exige la adecuada medicación que estabilice su ánimo. Sales de litio, antipsicóticos y anticonvulsivantes, administrados a su debido tiempo, son los fármacos de elección. Pero es imprescindible eliminar factores estresantes, y ofrecer apoyo y asesoramientos permanentes, sobre todo si se considera que son problemas que pueden durar toda la vida.
